Ca, P, Mg

POREMEĆAJ METABOLIZMA KALCIJUMA, FOSFATA I MAGNEZIJUMA

KALCIJUM

Najveći deo Ca++ u organizmu postoji u obliku minerala hidroksiapatita, Ca10(PO4)6(OH)2.

Kalcijum u plazmi:
- 45% u jonizovanom obliku (fiziološki aktivna forma)
- 45% vezan za proteine (predomintno za albumin)
- 10% kompleks sa anjonima (citrat, sulfat, fosfat)

Regulacija homeostaze kalcijuma i fosfata

•   PARATIREOIDNI HORMON (PTH)
•   KALCITONIN
•   KALCITRIOL (aktivna forma vit. D3)

Uloga PTH

•   Stimuliše GI apsorpciju kalcijuma i fosfata sa vit. D
•   Stimuliše renalnu reapsorpciju kalcijuma, a inhibira reapsorpciju fosfata
•   Stimuliše resorpciju kostiju (povećava Ca i fosfata u krvi, a inhibira mineralizaciju kostiju
•   Stimuliše sintezu kalcitriola

Neto efekat PTH à ↑ serumskog kalcijuma i ↓ serumskog fosfata

Regulacija sekrecije PTH

Niska serum. [Ca+2]  povećanje sekrecije PTH
Visoka serum. [Ca+2] smanjenje sekrecije PTH
Niska serum. konc. fosfata smanj. sekrecije PTH
Visoka serum. konc. fosfata poveć. sekrecije PTH
Niska serum. konc. Mg smanjenje sekrecije PTH

Uticaj kalcitonina
•   Oslobađa se u odgovoru na porast nivoa kalcijuma u krvi
•   Kalcitonin je antagonist PTH, ali je njegov doprinos za održavanje homeostaze kalcijuma vrlo mali
Uloga kalcitriola
•   Stimuliše GI apsorpciju kalcijuma i fosfata
•   Stimuliše renalnu reapsorpciju kalcijuma i fosfata
•   Stimuliše resorpciju kostiju

Neto efekat kalcitriola à ↑ kalcijuma u serumu i ↑ fosfata u serumu

Regulacija kalcitriola

Kalcijum/fosfat regulacija

Etiologija hiperkalcemije

Povećanje GI apsorpcije:
1. Mlečno-alkalni sindrom
2. Povećanje kalcitriola (višak vitamina D – zbog povećanog unosa, povećanje PTH, hipofosfatemije)

Povećan gubitak iz kostiju:
Povećana resorpcija kostiju (povećan PTH – hiperparatireoidizam, malignitet - osteolitičke metastaze)

Smanjena mineralizacija kostiju:
1. Povećan PTH
2. Toksičnost aluminijuma

Smanjena renalna ekskrecija:
1. Tiazidni diuretici
2. Povećanje kalcitriola
3. Povećanje PTH

Hiperkalcemija:
- inhibicija nervnih i mišićnih ćelija (smanjena ekscitabilnost, mišićna slabost)
- poremećaj srčanog ritma (aritmija), sinusna bradikardija
- hiperkalcemična nefropatija sa defektom koncentrisanja urina i nefrokalcinozom sa stvaranjem bubrež¬nih kamenova,
- metastatska kalcifikacija mekih tkiva (poremećen jonski proizvod kalcijuma i fosfata).

Etiologija hiperkalcemije

Smanjena GI apsorpcija:
1. Smanjen dijetarni unos Ca
2. Oštećena apsorpcija Ca:
      a) Nedosatatak Vit. D (smanjen dijetarni unos vit. D, malapsorpcioni sindrom)
      b) Smanjena konver. vit. D u kalcitriol (oštećenje jetrem, oštećenje bubrega, nizak PTH, hiperfosfatemija

Smanjena resorpcija kostiju / ↑ mineralizacija
1. Nizak PTH
2. Rezistencija na PTH (pseudohipopara¬tire¬o¬idizam)
3. Nedostatak vit. D / nizak kalcitriol

Povećana urinarna ekskrecija
1. Nizak PTH (tireoidektomija, terapija J131 , autoimun por.)
2. Hipoparatireoidizam (rezistencija na PTH, nedost. vit. D / nizak kalcitriol)

Hipokalcemija:
- Povećana ekscitabilnost
- Tetanija mišića

METABOLIZAM FOSFATA

Organizam sadrži 700g fosfata (23 mola) od čega: 86% se nalazi u kostima, oko 14% u IĆP (fosfati su glavni IĆ anjon), 0,03% u EĆP. Konc. fosfata u plazmi je 1mmol/L (od toga 10% vezan za proteine plazme). Uloga: Fosfati su važna komponenta mnogih ogranskih molekula (DNK, RNK, ATP...)
Glavni element kosti zajedno sa Ca++ (formiranje i resorpcija kostiju)
Urinarni fosfati su važan pufer za održavanje acido-bazne ravnoteže

Etiologija hiperfosfatemije

1. Povećan GI unos
2. Smanjena urinarna ekskrecija
   Oštećenje bubrega
   Nizak PTH – hipoparatireoidizam (tireoidektomija, J131 terapija Graves-ove bolesti, karcinom tireoidne žlezde, autoimuni hipoparatireoidizam)
3. Liza ćelija
   Rabdomioliza
   Sindrom lize tumora (Tumor lysis syndrome)

Etiologija hipofosfatemije

1. Smanjena GI apsorpcija
      Smanjen dijetarni unos (rare in isolation)
      Dijareja/malapsorpcija
      Phosphate binders (calcium acetate, Al & Mg containing antacids)

2. Smanjena reapsorpcija kostiju / povećana mineralizacija kostiju
      Nedostatak vitamina D/nizak kalcitriol
      Osteoblastične metastaze

3. Povećana urinarna ekskrecija
      Povećan PTH (kao u primarnom hiperparatireoidizmu)
      Nedostatak vitamina D/nizak kalcitriol
      Fanconijev sindrom

Simptomi hipofosfatemije

•   IZRAŽENA HRONIČNA HIPOFOSFATEMIJA DOVODI DO:
•   Miopatije sa padom fosfata u mišićnoj ćeliji (ATP, ADP i neorganski fosfati za 50%)
•   Otežanog oslobađanja kiseonika iz eritrocita (smanjenje ATP i 2,3 DPG)
•   Smanjene fagocitoze polimorfonukleara (deficit ATP-a)-infekcije
•   Metaboličke acidoze (nedostatak urinarnih fosfata)
•   Metaboličke encefalopatije (poremećen energetski metabolizam glukoze

MAGNEZIJUM

Normalna vrednost Mg u serumu: 0.6 – 1.1 mmol/L. 1/3 od ove vrednosti Mg vezan je za proteine i u kompleksu sa fosfatima i citratima. Uloga magnezijuma:
•   Magnezijum je sekundarni najvažniji intracelularni katjon
•   Aktivacija koenzima koji su neophodni za metabolizam ugljenih hidrata i proteina (kofaktor za više od 260 enzima (ATP-aza - Na-K ATP-aza; Ca ATP-aza)
•   Sinteza proteina
•   Sinteza nukleinskih kiselina
•   Regulacija jonskih kanala: reguliše intraćelijsku koncentraciju K+ i Ca++
•   Igra esencijalnu ulogu u neurotransmisiji, funkciji srca i neuromišićnoj aktivnosti

Uzroci hipomagnezemije

1. Smanjenje Mg:
- Smanjenje putem GIT (malapsorpcija / maldigestija (steatoreja), dijareja, povraćanje i produžena nazogastrična sukcija, teška pothranjenostSevere dietary deficiency, genetski defekt u intestinalnom transportu Mg)
- Smanjenje putem bubrega (lekovi (furosemid,tiazidi,ciklosporin,digoksin), etanol, osmotska diureza, hiperkalcemija, primarni hiperaldosteronizam - povećanje EĆT, genetski defekt u renalnoj reapsorpciji Mg)
2. Redistribucija Mg
- Refeeding sindrom
- Akutni pankreatitis
- Post-PTX hungry bone syndrome

Simptomi i znaci hipomagnezemije
•   CNS: apatija, depresija, smanjena moć pažnje, iritabilnost, delirijum, koma, ataksija, vertigo, nistagmus
•   Neuro-mišišni: hiperefleksija, tremor, tetanija
•   Kardijalni: promene u EKG-u, ventrikularna aritmija, intoksikacija digitalisom
•   Metabolički: hipokalemija, hipokalcemija

Uzroci hipermagnezemije
1. Hipotermija
2. Bubrežna insuficijencija
3. Predoziranje Mg u toku terapije

Simptomi hipermagnezemije
•   Simptomi od strane nervnog, mišićnog i kardiovaskularnog sistema
•   Flakcidna (mlitava) kvadriplegija sa ugašenim dubokim tetivnim refleksima, letargija, respiratorna depresija, hipotezija i poremećaj sprovođenja srčanih impulsa.
•   UZROK: Presinaptička inhibicija otpuštanja acetilholina
•   Th: davanje Ca++(antagonist Mg)