|
Bred
|
 |
« : 15-12-2006, 09:52:04 » |
|
ENDOKRINOPATIJE
To su poremeæaji rada endokrinih ¾lezda ili delovanja njihovih hormona. Ukoliko su hormonski efekti govori se o hiperfunkcionalnim, a ukoliko su hipofunkcionalnim endokrinopatijama. Endokrinoparije su uzrokovane poremeæajima na nivou samih endokrinih ¾lezda (primarne endokrinopatije) ili poremeæajima u sistemu koji reguli¹e njihov rad ( glandularne endokrinopatije). Ako su to ¾lezde koje su pod regulatornim uticajem hipotalamo-hipofizne osovine i ako je poremeæaj nastao na nivou hipofize = sekundarne endokrinopatije, a ako je poremeæaj na nivou hipotalamusa = tercijarne endokrinopatije. Kada su u pitanju ¾lezde èija sekrecija nije regulisana sekrecijom hormona hipotalamo-hipofizne osovine, sekundarne endokrinopatije = rezultat poremeæaja homeostaze koji uzrokuju posledièno promene u luèenju hormona (npr. u sluèaju paratireoidnih ¾lezda to su poremeæji u koncentraciji kalcijuma). Ako su endokrinopatije izazvane poremeæajima izvan endokrinih ¾ljezda i njihovih regulatornih mehanizama (ektopièno luèenje hormona - luèenje od strane tumorskih æelija koje ne vode poreklo od æelija koje normalno luèe hormon, ijatrogeni unos, ubrzana ili usporena razgradnja, poremeæaji na nivou receptora za hormone) = ekstraglandularne endokriniopatije.
Mogu se podeliti na uzrokovane: vi¹kom hormona usled neoplastiènog rasta endokrinih æelija, autoimunskih poremeæaja, ekscesnog unosa hormona; nedostatkom hormona - hirur¹ki, infekcija, inflamacija, infarkt, hemoragija, tumorska infiltracija, autoimunost; neosetljivo¹æu na delovanje hormona - Nasledni defekti membranskih ili jedarnih receptora, Nasledni defekti na putu prenosa signala sa receptora.
POREMEÆAJI FUNKCIJE HIPOFIZE
(engl. pituitary gland)
Lokalizacija: Sella turcica, na bazi mozga
Delovi : prednja hipofiza, zadnja hipofiza
Struktura hipofize
Struktura za koju se makroanatomski smatralo da je jedna ¾lezda — hipofiza — sastoji se od 2 dela koji imaju razlièito embrionalno poreklo. prednja hipofiza (engl. anterior pituitary)-adenohipofiza je pravo endokrino tkivo, dok je zadnja hipofiza – neurohipofiza saèinjena od nervnog tkiva koje se ¹iri nani¾e iz hipotalamusa.
Hormoni neurohipofize
Oksitocin - reguli¹e izluèivanje mleka, kontrakcije uterusa, indukuje porodjaj
Arginin-vazopresin ili ADH - deluje na distalne tubule i sabirne kanaliæe, presorni efekti
Hipotalamusna kontrola
Hipotalamusni oslobadjajuæi faktori (engl. Hypothalamic Releasing Factors). Hipotalamusni inhibi¹uæi faktori (engl. Hypothalamic Inhibiting Factors). Svaki od hormona hipofize ima svoj set stimuli¹uæih i inhibi¹uæih faktora/hormona sem honadotropina.
Oksitocin i vazopresin
Hipotalamusni centri: Supraoptièki nukleus i Paraventricularni nukleus
Aksonski Transport
Smanjeno luèenje hormona
Nedovoljno luèenje hormona prednjeg re¾nja hipofize dovodi do poremeæaja koji se naziva hipopituitarizam. Kada je smanjeno luèenje svih hormona hipofize govori se o panhipo¬pitu¬ita¬ri¬zmu, a ako je smanjeno luèenje samo jednog hormona o monotropnom hipopituitarizmu. Mo¾e nastati kao posledica poremeæaja u samoj hipofizi: razvojni poremeæaji (displazija); vaskularni poremeæaji (postpartalna nekroza - Sheehan-ov sindrom, vaskulitis, aneurizma); tumori; infekcije (tuberkuloza, lues, meningitis); ijatrogeni uzroci (hiru¹ki zahvati, zraèenje) ili zbog poremeæaja na nivou hipotalamusa odnosno infundibuluma ili ekstrahipotalamusnih delova CNS-a. U izvesnom broju sluèajeva uzrok nije poznat, pa se govori o idiopatskom obliku ovog poremeæaja.
Klinièke manifestacije nastaju kada se uni¹ti 70-75% prednjeg re¾nja i zavise od: starosti bolesnika, brzine nastanka i du¾ine trajanja poremeæaja, hormona èije je luèenje smanjeno.
STH
Protein mol. mase. 22,000. Sekreciju STH kontroli¹u: GHRH (stimuli¹e sintezu i oslobadjanje) release. Ghrelin peptid gastriènog porekla (stimuli¹e GHRH i indiretno oslobadjanje STH, kao i direktno oslobadjanje STH) i Somatostatin -somatotropin-release inhibiting factor (SRIF) - inhibi¹e oslobadjanje STH. Polu¾ivot 6-20 minuta. Somatomedini – sinteti¹u se u jetri - polipeptidi – faktori rasta. STH stvaranje IGF-I somatomedina. IGF-I se vezuje za visoko-afinitetne cirkulatorne IGF-vezujuæe proteine [engl. IGF-binding proteins (IGFBPs)] koji reguli¹u biokativnost IGF-a. Hipokalorijska stanja karakteri¹e rezistencija na delovanje STH ( koncentracija IGF-I je niska u kaheksiji, malnutriciji, sepsi).
Brzina rasta se menja tokom ¾ivota. Najveæa je u detinjstvu, smanjuje se sa postizanjem seksualne zrelosti. Brzina rasta se razlikuje u zavisnosti od ¾ivotnog doba. Najznaèajniji hormoni koji utièu na rast su STH i tiroksin, a znaèajni su i seksualni hormoni, faktori rasta, citokini . Seksualni hormoni su odgovorni za potsticaj rasta u periodu postizanja seksualne zrelosti. Za normalan rast neophodna je kalorijska energija, amino kiseline, vitamini, metali u tragovima.
Smanjeno luèenje hormona rastenja (STH), odnosno luèenje nefunkcionalnog hormona
luèenje STH, uz normalno luèenje ostalih hormona hipofize, u dece, dovodi do stanja koje se karakteri¹e niskim, patuljastim rastom, a naziva se hipofizna (pituitarna) nanosomija. Slièan poremeæaj nastaje i pri: stvaranje somatomedina, zbog neosetljivosti æelija na delovanje STH (uslovljene defektima u strukturi receptora za STH ili u prenosu signala) - Laronova nanosomija (koncentracija STH u krvi poveæana); kada postoji neosetljivost na delovanje somatomedina (koncentracije STH i somatomedina u krvi su normalne). Nedostatak STH se retko vidja kao izolovan poremeæaj (obièno uzrokovan mutacijom GH-N gena, ukljuèujuæi deleciju gena i èitav niz taèkastih mutacija ili mutacijom gena za GHRH receptor), najèe¹æe je udru¾en sa nedostatkom drugih hormona hipofize, najèe¹æe gonadotropina. (Ako je smanjeno i luèenje gonadotropina epifizne pukotine se ne zatvaraju u pubertetu, pa se rast produ¾ava nakon puberteta, ali uvek bitno zaostaje za normalnim).
Smanjeno luèenje hormona LH i FSH
Kod dece, pre i u toku puberteta, dovodi do izostanka promena karakteristiènih za pubertet (potpunog ili delimiènog izostanka razvoja sekundarnih seksualnih karakteristika i neplodnosti). Kod odraslih do sekundarnog hipogonadizma, koji se manifestuje. kod ¾ena: razvojem sekundarne amenoreje (gubitak menstruacije) i klinièkim znacima delovanja estrogena (atrofija dojki, vaginalne sluznice i uterusa), kod mu¹karaca: znacima aktivnosti testosterona ( libida, potence, mi¹iænog tonusa i dlakavosti).
Smanjeno luèenje hormona ACTH
Izaziva sekundarnu hipofunkciju nadbubre¾ne ¾ljezde koja je slièna primarnoj (Addison-ovoj bolesti). Razlikuje se od primarne po tome ¹to je luèenje aldosterona normalno, buduæi da ono nije zavisno od luèenja ACTH.
Smanjeno luèenje hormona TSH
dovodi do sekundarne hipotireoze koja se klinièki te¹ko razlikuje od primarne. Nedostatak TSH u deèijem uzrastu dovodi do te¹kog zaostajanja u fizièkom i mentalnom razvoju, a u odraslih do razvoja miksedema.
Smanjeno luèenje hormona PRL
ima samo jedno klinièko obele¾je - nepostojanje laktacije nakon porodjaja. Klasièan primer je postpartalna nekroza hipofize uzrokovana hemoragièkim ¹okom (Sheehan-ov sindrom).
Poveæano luèenje hormona
Najèe¹æi uzroci luèenja hormona su funkcionalni tumori hipofize (mikro- i makroadenomi) koji luèe hormone. Obièno se prekomerno luèi samo jedan hormon, najèe¹æe PRL, STH ili ACTH, a vrlo retko TSH, LH i FSH.
Poveæano luèenje hormona STH
Klinièke manifestacije prekomernog luèenje STH zavise od toga da li je poremeæaj nastao pre ili posle sra¹æivanja epifiza dugih kostiju, ¹to se normalno de¹ava u pubertetu. Ako poremeæaj nastane pre sra¹æivanja epifiza dugih kostiju dolazi do prekomernog - gigantskog rasta i taj poremeæaj se naziva gigantizam, a ako do poremeæaja dodje posle sra¹æivanja epifiza dugih kostiju, dolazi do zadebljanja kostiju i proliferacije mekih tkiva, pa se razvija akromegalija. Gigantizam - ekscesna produkcija STH u detinjstvu
Akromegalija
Najèe¹æi uzrok sekretorni tumori – adenomu, retko ektopièno luèenje iz æelija tumora pankreasa, ovarijuma, pluæa. Buduæi da je veæ do¹lo do sra¹æivanja epifiza, osoba ne mo¾e da raste, ali dolazi do uveæanja kratkih kostiju ¹ake i stopala i membranoznih kostiju lica i lobanje, tako da se uveæavaju ¹ake i stopala, nos se pro¹iruje i dobija bulbaran izgled; dolazi do protruzije donje vilice, izboèenja èela. STH stimuli¹e rast hrskavice i kosti, dolazi do subperiostne, opozicijske neoosteogeneze zglobna hrskavica zadeblja i degeneri¹e (hipertrofièka artropatija) i javlja se bol (atralgija) u velikim zglobovima (koleno, kuk) i du¾ kièmenog stuba. Zbog zadebljanja hrskavice larinksa i disajnih puteva dolazi do promene boje glasa i javlja se sklonost ka razvoju bronhitisa.
Progresija neleèene akromegalije - Iregularan rast kostiju se nastavlja: ¹ake, stopala, zglobovi. Dolazi do zadebljanja ligamenata i zbog njihovog pritiska na periferne nerve javlja se neuropatija. Dolazi do uveæanja unutra¹njih organa: jetre, slezine, bubrega, pljuvaènih ¾ljezda, ¹to se oznaèava terminom visceromegalija. Uveæanje srca (kardiomegalija) razvija se zbog visokih koncentracija STH, ali i zbog optereæenja srca pritiskom (hipertenzija postoji u 25% bolesnika sa akromegalijom). Zbog visokih koncentracija STH smanjuje se iskori¹æavanje glukoze, smanjuje se toleranca glukoze i vremenom mo¾e doæi do razvoja insuficijencije -æelija Langenhansovih ostrvaca pankreasa i razvoja ¹eæerne bolesti. STH pojaèava lipolizu, te se poveæava koncentracija slobodnih masnih kiselina u cirkulaciji.
Zbog rasta tumora dolazi do destrukcije hipofize, pa postepeno dolazi do razvoja sekundarnog hipotireoidizma, hipogonadizma i insuficijencije kore nadbubre¾ne ¾ljezde, a zbog kompresije okolnih struktura javljaju se defekti u vidnom polju (zbog kompresije optièkog nerva) i znaci kompresije III, IV i VI kranijalnog nerva.
Prolaktin
199 amino kiselina. Polu¾ivot 20 min. Receptor slièan receptoru za STH. stvaranje mleka, odr¾ava corpus luteum, inhibi¹e ovarijum, dopamine kontroli¹e brzinu oslobadjanja.
Pojaèano luèenje hormona PRL
Mo¾e nastati zbog tumora hipofize (prolaktinoma), poremeæaji u oslobadjanju dopamina - faktora koji inhibira oslobadjanje PRL (PIF-a), sekrecije velikih kolièina estrogena (poveæavaju broj æelija koje sekretuju PRL - laktotrofne æelije). U ¾ena se uz galaktoreju (pojavu mleènog sekreta iz dojke) javlja i hipofunkcija ovarijuma sa poremeæajima menstrualnog ciklusa (oligomenoreja, amenoreja, anovulacijski ciklusi) jer hiperprolaktinemija, odnosno poremeæaji koji uslovljavaju njen nastanak, dovode i do poremeæaja u oslobadjanju LHRH. U mu¹karaca dolazi do gubitka libida, impotence, a vrlo retko i do galaktoreje.
Pojaèano luèenje hormona - gonadotropina pre puberteta dovodi do pravog prevremenog puber¬te¬ta. ACTH dovodi do razvoja Cushing-ove bolesti, a TSH do razvoja sekundarne hipertireoze.
Smanjenje ili prestanak luèenja ADH
Uzrokuje nastanak dijabetesa insipidusa. Uzroci: o¹teæenje hipotalamusa i hipofize rastom tumora, zapaljenskim procesima, vaskularnim poremeæajima, prelomom baze lobanje. U izvesnom broju sluèajeva uzrok poremeæaja nije poznat. Usled nedovoljnog luèenja ADH æelije distalnih tubula bubrega I sabirnih kanaliæa ostaju nepropustljive za vodu, pa se dnevno izluèe velike kolièine (5 do 15 L, pa i vi¹e) nekoncentrovane mokraæe ( koncentracija < 290mmol/kg), male specifiène te¾ine (< 1,007). Klinièke manifestacije bolesti ukljuèuju poliuriju i nikturiju (noæno mokrenje), koje su praæene izra¾enim oseæajem ¾edji i polidipsijom (poveæan unos vode), koja obièno odgovara poliuriji, tako da je dehidratacija izuzetno retka.
Prekomerno luèenje ADH (nezavisno od osmolalnosti plazme)
uzroci: rast tumora koji luèe ovaj hormon, neki poremeæaji centralnog nervnog sistema, uzimanje lekova (hloropropamid, vinkristin, tiazidski diuretici). Bez obzira na uzrok, poveæano luèenje ADH dovodi do zadr¾avanja vode, sa hemodilucijom i hiponatrijemijom. volumena plazme GF i zaustavlja luèenje aldosterona, ¹to dovodi do gubitka natrijuma urinom, èime se jo¹ vi¹e koncentracija natrijuma u plazmi. Klinièke manifestacije su nespecifiène i zavise od koncentracije natrijuma u plazmi.
-------------------------
POREMEÆAJI FUNKCIJE
©TITASTE ®LEZDE (tireoidea)
Produkuje dva hormona tiroksin (T4) i trijodtironin (T3). Hormoni imaju kritiènu ulogu u diferentovanju æelija, posebno su znaèajni za razvoj nervnog sistema (formiranje sinapsi i mijelina), kod odraslih znaèajni za odr¾avanje termogenetske i metabolièke homeostaze. T3 i T4 su liposolubilnii, prolaze kroz membrane ciljnih æelija i vezuju se za jedarne receptore. T4 = glavni oblik u kojem se hormoni oslobadjaju, T3 = najaktivniji oblik; nastaje iz T4, uz uèe¹æe enzima, u ciljnim æelijama.
Regulacija sinteze hormona ¹titaste ¾lezde: T4 i T3 feedback mehanizmom inhibi¹u stvaranje TRH i TSH. TSH stimuli¹e produkciju T4 i T3. Folikul tireoidne ¾lezde =folikulske æelije okru¾uju koloid, koji sadr¾i tireoglobulin. Folikulske æelije sinteti¹u tireoglobulin i enzime koji uèestvuju u sintezi hormona. TSH stimuli¹e sintezu tireoglobulina, T4, T3. TSH-R, TSH receptor; Tg, tireoglobulin; NIS, natrijum-jodide suporter; TPO, tireoidna peroksidaza; DIT, di-jodotirozin; MIT, monojodtirozin
POREMEÆAJI FUNKCIJE
©TITASTE ®LEZDE
Nastaju, najèe¹æe, usled autoimunskih procesa koji dovode do prekomerne produkcije tiroidnih hormona (tireotoksikoza*, hipertireoidizam, hipertireoza) i destrukcije ¾lezde i nedostatka hormona (hipotireoidizam, hipotireoza); usled stvaranja benignih nodusa; razlièitihoblika karcinoma tireoideje. * Tireotoksikoza = svako koncentracije hormona ¹titaste ¾ljezde, bez obzira na uzrok (npr. davanje hormona, zapaljenjski procesi u kojima nema hiperfunkcije ¹titaste ¾lezde, veæ je samo oslobadjanje hormona), a hipertireoza = koncentracije hormona ¹titaste ¾lezde u krvi koji nastaje usled hiperfunkcije ¾lezde.
TIREOTOKSIKOZA
Najva¾niji uzroci: Hipertireoza izazvana Graves-ovom (Basedow-om) bolesti (60-80% svih tireotoksikoza, tipièno se javlja u uzrastu 20-50 god), toksièna multinodularna struma, toksièni adenomi.
Graves-ova bolest
Autoimunsko oboljenje ¹titaste ¾lezde. Pored znakova hipertireoze, dolazi i do infiltracijske oftalmopatije (egzoftalmus) i dermopatije (pretibijalnii edemi).
Patogeneza - Znaèajnu ulogu u nastanku bolesti imaju genetski faktori (polimorfizam HLA-DR i CTLA-4 gena) i sredinski faktori: stres (najverovatnije posredstvom neuroendokrine kontrole imunskog odgovora), pu¹enje (manje znaèajno za tireotoksikozu, a vrlo znaèajno za razvoj oftalmopatije), akutno poveæanje unosa joda, javlja se 3x èe¹æe postpartalno. Bolest nastaja usled stimulacije receptora za TSH stimuli¹uæim autoantitelima koje sekretuju limfociti. U <5% bolesnika sa Graves- om bolesti javlja se dermopatija skoro uvek kada postoji umerena do te¹ka oftalmo¬pa¬ti¬ja. Promene se najèe¹æe uoèavaju na prednjoj i lateralnim stranama donjih delova ekstremiteta (pre¬ti¬bialni miksedem), mada se mogu javiti i na drugim mestima, naroèito nakon traume. Tipièna ko¾na lezija je neinflamirana induracija tamno ru¾ièaste ili pururne boje izgleda kore pomorand¾e ("orange-skin" appearance). Ponekad se uoèavaju nodusne promene. Promene nekad zahvataju selu podkolenicu i stopalo mimikrirajuæi elefantijazu. <1% pacijenata nalaze se promene na akralnim delovima ekstremiteta (engl. thyroid acropachy).
Oftalmopatija
Izgleda da citokini imaju glavnu ulogu. Dolazi do infiltracije ekstraokularne muskulature aktivisanim T æelijama. Oslobadjanje citokina ( IFN-, TNF, IL-1) aktivacije fibroblasta i sin¬te¬ze glikozaminoglikana koji zadr¾avaju vodu karakteristiènog edeme mi¹iæa. Kasnije u toku bo¬les¬ti dolazi do fibroze i tek tada mi¹iæne æelije pokazuju znake o¹teæenja. Iako patogeneza ove oftal¬mo¬patije nije razja¹njena, postoje podaci koji ukazuju da bi orbitalno eksprimiran TSH-R mo¬gao biti auto Ag. U pacijenata sa oftalmopatijom detektovan je èitav niz autoAb specifiènih za Ag orbitalnih mi¬¹iæa i fibroblasta, ali ova autoAt najverovatnije nastaju kao 2˚ fenomen, na bazi T-æe¬lij¬ski zavis¬nog autoim odgovora. Smatra se da slièan patogenetski mehanizam stoji i u osnovi dermopatije.
Klinièke manifestacije tireotoksikoze nastaju zbog hiperfunkcije razlièitih sistema u organizmu, s jedne strane i nemoguænost pojedinih sistema da podmire poveæane potrebe za energijom, s druge strane. Hipertireoza potro¹nju energije. Da bi se zadovoljile energetske potrebe: se iskori¹æavanje energetskih rezervi, unos hrane, potro¹nja kiseonika i stvaranje toplote. se apsorbcija glukoze u crevima, kao i stvaranje glukoze iz glikogena (gliko¬ge¬noliza) i laktata, glicerola i aminokiselina (glukoneogeneza). se rezerve glikogena u jetri, a iskori¹æavanje glukoze u mi¹iænom i masnom tkivu. sinteza, ali jo¹ vi¹e razgradnja proteina. mobilizacija lipida iz masnog tkiva se kolièina slobodnih masnih kiselina u krvi. se sinteza holesterola i triglicerida, ali se jo¹ vi¹e njihova potro¹nja , pa se njihova koncentracija u krvi. S obzirom da hormoni ¹titaste ¾ljezde stimuli¹u sintezu -adrenergièkih receptora, javljaju se simptomi i znaci tonusa simpatikusa frekvenca srèanog rada, udarni i minutni volumen srca, sistolni pritisak, a buduæi da se periferni otpor se (poveæana potreba za kiseonikom na periferiji) javlja se divergentna hipertenzija (sistolni p a dijastolni ). Neuromuskularni poremeæaji: tremor (zbog poveæanja tonusa simpatikusa) i mi¹iæna slabost (zbog ubrzanog katabolizma proteina). Ko¾a topla i vla¾na (kompenzatorno zbog stvaranja velike kolièine toplote). Kod osoba mu¹kog pola dolazi do gubitaka libida i potence, ginekomastije (zbog poveæane ekstragonadne konverzije androgena u estrogene). Kod osoba ¾enskog pola menstrualni ciklusi su obièno uredni, retko dolazi do oligomenoreje i amenoreje
Tireotoksièna kriza – tiroidna oluja
(engl. Thyroid Storm)
U nekim sluèajevima, obièno nakon stresa izazvanog (hiru¹kim zahvatom, traumom, infekcijom), svi simptomi se mogu naglo pogor¹ati, odnosno mo¾e se razviti tireotoksièna kriza. Jako visok nivo hormona. Srèana insuficijencija, hipertermija, koma.
• Egzoftalmus, Gubitak ramene muskulature, Miksedem ekstremiteta
HIPOTIREOZA
= kada ¹titasta ¾ljezda stvara nedovoljne kolièine hormona. Mo¾e nastati zbog poremeæaja u samoj ¾ljezdi (primarni hipotireoidizam). Najèe¹æe zbog o¹teæenja ¾ljezde autoimunskim procesom (Hashimot-ov tiroiditis), ali i zbog dizgeneze, tireoidektomije. Kako smanjeno luèenje hormona ¹titaste ¾ljezde, negativnim "feedback" mehanizmom, dovodi do luèenja TSH kompenzatorne hipertrofije i hiperplazije æelija ¹titaste ¾ljezde, tj. razvija se gu¹a (struma). Kada taj kompenzatorni odgovor nije dovoljan rzvija se hipotireoza sa gu¹om. Kada nedostaje funkcionalno tkivo ¾ljezde izostaje kompenzatorni odgovor, te se razvija hipotireoza bez gu¹e. Hipotireoza mo¾e da nastane i zbog luèenja TSH (sekundarna hipotireoza) ili luèenja TRH (tercijarna hipotireoza).
Klinièke manifestacije hipotireoze zavise od uzrasta obolelog. Hipotireoza u odraslih = miksedem (zbog promena koje nastaju u ko¾i). Hipotireoza dovodi do akumulacije muko-polisaharida pod ko¾om, koji privlaèe vodu, dovode do njenog nakupljanja — miksedem — i uzrokuju podbulost. Klinièke manifestacije bolesti razvijaju se postupno i èesto su nespecifiène. Zbog nedovoljnog luèenja hormona metabolizam je usporen, bolesnici su hipotermni, njihova ko¾a suva i hladna. Usporena je razgradnja mukopolisaharida, oni infiltriraju dermis i buduæi da su hidrofilni zadr¾avaju vodu, te nastaju edemi -miksedem. Zbog usporenog pretvaranja karotena u vitamin A, u ko¾i se nakuplja i talo¾i karotenoidni pigment (¾uækasta obojenost), pojavljuju se serozni izlivi (perikard). Sve intelektualne i motorne aktivnosti usporene. Kod osoba ¾enskog pola èesto se javlja hipermenoragija.
Kongenitalna hipotiroza nastaje zbog: poremeæaja u razvoju ¹titaste ¾ljezde tako da ova nedostaje, poremeæaja u sintezi enzima koji uèestvuju u sintezi hormona, nedostatka joda, unosa strumogenih supstanci) . Poremeæaj se mo¾e ispoljiti veæ na rodjenju (hrapav plaè, konstipacija, pospanost, problemi pri hranjenju, produ¾eno vreme trajanja fiziolo¹ke ¾utice), ali se najèe¹æe ispoljava tokom prvih meseci ¾ivota: zaostajanje u fizièkom razvoju, pojava fizièkih karakteristika kretena (¹iroko usadjene oèi, ¹irok spljo¹ten nos, protruzija jezika, retka kosa) I razvoj du¹evne zaostalosti. Infantilni kretenizam: Megaglosalija, Uveæani oèni kapci, Izostanak razvoja genitalija, Te¹ka mentalna retardacija
Steèena ili juvenilna hipotireoza javlja se u nakon rodjenja u deèijem uzrastu. Takodje dolazi do poremeæaja u fizièkom i mentalnom, kao i u seksualnom razvoju. Poremeæaj je te¾i ¹to se ranije javi. Kretenizam - Poèetak u detinjstvu. Perzistira tokom èitavog ¾ivota. Te¹ka mentalna retardacija
STRUMA
= ¹titasta ¾lezda. Moguæi uzroci: Biosintetski defekti ( sinteza hormona TSH, koji kompenzatorno stimuli¹e rast ¾lezde); Nedostatak joda; Autoimunske bolesti: Graves-ova (gu¹a efekat stimuli¹uæih auto At), Hashimoto-ova ( steèeni defekt u sintezi hormona TSH koji kompenzatorno stimuli¹e tireoidni rast + limfocitna infiltracija + stimulatorno delovanje faktora rasta imunskog porekla). Nodularna bolest (poremeæaj u rastu tireoidnih æelija + fibroza).
Difuzno uveæanje ¹titaste ¾lezde u odsustvu nodusa i hipertireoze = difuzna netoksièna struma, jednostavna struma ili koloidna struma (zbog uniformnog prisustva folikula koji su napunjeni koloidom). Najèe¹èi uzrok = nedostatak joda i ako se javlja u >5% stanov¬ni¬ka jedne oblasti = endemska struma (mo¾e je izazvati i izlaganje strumogenim substa¬n¬cama kao ¹to su tiocianati, povræe iz familije Cruciferae (e.g., prokelj, kupus, karfiol), mleko u regionima gde su strumogene substance prisutne u travi, kao i relativno retki nasledni defekti u sintezi hormona). U nenendemskim regionima javlja se sporadièna struma èiji uzrok najèe¹æe nije poznat. Èe¹æe se javlja u ¾ena nego mu¹karaca (verovatno zato jer su èe¹æa autoimunska oboljenja i veæe potrebe za jodom, posebno u graviditetu).
U oblastima u kojima postoji nedostatak joda u vodi I hrani, ¹titaste ¾lezde nastaje kompenzatorno, kako bi se zadr¾alo ¹to vi¹e joda i produkovala dovoljna kolièina hormona u uslovima u kojim je sinteza hormona relativno neefikasna. CTSH obièno normalna ili lako poveæana osetljivost na delovanje TSH ili aktivacija drugih puteva koji dovode do rasta ¾lezde (Izgleda da jodidi imaju direktan efekat na krvne sudove ¾lezde i da mogu da utièu na rast indirektno, posredstvom vazoaktivnih substanci, kao ¹to su endotelini i NO).
--------------------
NADBUBRE®NE ®LEZDE
ADRENALNE ®LEZDE
Gradja adrenalne zlezde: Adrenalna medula i Adrenalni korteks (Zona Glomeruloza, Zona Fascikulata, Zona Retikularis)
NADBUBRE®NA ®LEZDA
Sintezu kortizola kontroli¹e ACTH (engl. adrenocorticotrophic hormone) iz hipofize, koji se nalazi pod uticajem hipotalamusnog CRH (engl. corticotropin-releasing hormone). Kortizol deluje negativnim feedback mehanizmom na sekreciju hipofiznih i hipotalamusnih hormona.
Hiperfunkcija kore nadbubre¾ne ¾lezde
Mo¾e se manifestovati kao:
• Cushing-ov sindrom (poveæano luèenje kortizola),
• hiperaldosteronizam (poveæano luèenje aldosterona) i
• adrenalni virilizirajuæi sindrom (poveæano luèenje androgena).
Buduæi da se retko javlja izolovano poveæanje sekrecije samo jednog hormona, ovi poremeæaji se èesto prepliæu.
Poveæano luèenje kortizola (Cushing-ov sindrom)
Mo¾e da nastane kao posledica:
– obostrane hiperplazije nadbubre¾ne ¾lezde zbog prekomernog luèenja ACTH iz hipofize (Cushing-ova bolest),
– ektopièkog luèenja ACTH ili polipeptida sliènih ACTH iz neendokrinih tumora (najèe¹æe karcinoma bronha, timoma, tumora pankreasa), i
– primarnog tumora nadbubre¾ne ¾lezde (adenoma lil karcinoma).
Pri ektopiènom luèenju ACTH koncentracije ACTH i kortizola su znatno veæe nego u Cushing-ovoj bolesti. je oslobadjanje -lipoproteina (stimuli¹e luèenje melanina, pa se javlja hiperpigmentacija ko¾e) i drugih peptida koji nastaju procesovanjem pro-opio-melano-kortina, prekursornog molekula iz kojeg nastaje i ACTH. luèenje mineralo¬kortikoida, te se javljaju klinièke manifestacije sliène onim u primarnom hiperaldosteronizmu.
U adenomu kore nadbubre¾ne ¾lezde obièno postoji èist vi¹ak glukokortikoida, u karcinomu je luèenje i androgena i mineralokortikoida.
Efekti glukokortikoida Slike!
Visoke koncentracije glukokortikoida (kortizola) dovode do: glukoneogeneze u jetri ( oslobadjanje supstrata za glukoneogenezu - aminikiselina iz mi¹iænih æelija i stimuli¹uæi sintezu enzima koji uèestvuju i glukoneogenezi, delovanje drugih hormona koji stimuli¹u glukoneogenezu -- glukagona i kateholamina, s druge strane) i iskori¹æavanja glukoze na periferiji (smanjuju ulazak glukoze u æelije perifernih tkiva)
hiperglikemija koja, mo¾e dovesti do razvoja ¹eæerne bolesti.
U pisustvu visokih koncentraciaj glukokortikoida se katabolizm proteina i oslobadjaju se aminokiseline koje se, delom, koriste u procesu glukoneogeneze, a delom izluèuju mokraæom, (azotni bilans negativan). katabolizm proteina : atrofije i slabosti mi¹iæa; stanjenje ko¾e; pojave purpurnih i lividnih strija po trbuhu, dojkama i bedrima (zbog pucanja kolagenih vlakana u dermisu); pojave ekhimoza i purpure (zbog gubitka perivaskularnog potpornog tkiva); usporeno je zara¹æivanje rana ( kortizol koèi sintezu kolagena i fibronektina); poveæana razgradnja ko¹tanog matriksa; promena u metabolizmu kalcijuma (kortizol koèi apsorpciju kalcijuma u crevu) osteoporoza. Dolazi do karakteristiène raspodele masnog tkiva - (pretilnost centripetalnog tipa): masno tkivo se nagomilava na dnu vrata (vratna grba, engl. buffalo hump), masno tkivo se nagomilava na licu (lice dobija izgled punog meseca, engl. moon face); masno tkivo se nagomilava na licu i trupu, a gubi se sa udova. Koncentracija slobodnih masnih kiselina u krvi se , kao i sklonost k razvoju ketoze. Poveæano luèenje kortizola deluje imunosupresorno (razara limfocite limfocitopenija) i antiinflamatorno infekcije su te¾e i èe¹æe.
Poveæano luèenje aldosterona (hiperaldosteronizam)
Prekomerno luèenje aldosterona mo¾e nastati zbog: tumora (adenoma, redje karcinoma) ili hiperplazije zone glomeruloze kore nadbubre¾ne ¾lezde (primarni aldosteronizam ili Conn-ov sindrom), poremeæaja izvan kore nadbubre¾ne ¾lezde i aktiviranja sistema renin-angiotenzin - prolazno, u luteinskoj fazi menstrualnog ciklusa ili u graviditetu; zbog smanjenja perfuzije bubrega usled stenoze renalnih arterija u nefroskalerozi; u srèanoj insuficijenciji; pri poremeæajima u raspodeli ekstracelularne teènosti koji dovode do smanjenja volumena intravaskularne teènosti; tumora koji luèe renin, kada govorimo o sekundarnom aldosteronizmu.
Visoke koncentracije aldosterona dovode do: repsorpcije natrijuma i vode u bubregu se ECT i razvija hipertenzija, ali ne i edemi (zbog adaptacije tubula bubrega na visoke koncentracije aldosterona, ¹to se u anglosaksonskoj literaturi opisuje terminom bekstvo (engl. escape); izluèivanja kalijuma bubrefom (razvija se hipokalijemija) i H+ (razvija se alkaloza).
Poveæano luèenje androgena
iz kore nadbubre¾ne ¾lezde adrenogenitalnog sindroma. U detinjstvu to je najèe¹æe kongenitalni poremeæaj (kongenitalna adrenalna hiperplazija), a u odraslih je to obièno steèeni poremeæaj koji nastaje zbog tumora ili hiperplazije.
Kongenitalna adrenalna hiperplazija
Nastaje zbog jednog ili vi¹e enzima (najèe¹æe C-21 hidroksilaze, zatim C-11 hidroksilaze, te C-17 i C18 hidroksilaze i C-3--dehidrogenaze) potrebnih za sintezu steroidnih hormona kore nadbubre¾ne ¾lezde. S obzirom da jedino kortizol inhibi¹e luèenje ACTH, to se u uslovima niske koncentracije kortizola luèe velike kolièine ACTH hiperplazija kore nadbubre¾ne ¾lezde i stimulacija svih puteva sinteze kortizola. (koncentracije ACTH luèenje androgena, kao i svih prekursora kortizola do enzimskog bloka) Ako nedostatak nije potpun, luèenje kortizola, u bazalnim uslovima, mo¾e biti normalno, ali ne i u stresu.
U sluèaju kongenitalnog nedostatka C-21 hidroksilaze (javlja se 70% sluèajeva) se luèenje kortizola, a 17-hidroksi-progesterona, androstendiona i testosterona. Zbog luèenja androgena u novorodjenèeta ¾enskog pola javlja se pseudoherma¬fro¬di¬ti¬zam, a dece mu¹kog pola razvija se la¾ni prevremeni pubertet. Kada je poremeæaj te¾i, kompenzacija nije dovoljna, pa se razvijaju znaci insuficijencije nadbubre¾ne ¾ljezde.
Adrenogenitalni sindrom u odraslih
¾enskog pola obièno se manifestuje znacima virilizacije. S obzirom da su androgeni kore nadbubre¾ne ¾lezde (dihidroepiandrosteron, DHEA) mnogo slabiji od androgena polnih ¾ljezda, to se adrenalna virilizacije manifestuje tek pri vrlo obilnom luèenju hormona. U tih ¾ena se javlja hirzuitizam (prekomerna dlakavost lica i tela), akne, dubok glas, atrofija dojki, poveæanje klitorisa i amenoreja.
Hipofunkcija kore nadbubre¾ne ¾lezde
Mo¾e nastati zbog: razaranja ¾lezdanog tkiva (autoimuni poremeæaji, hirur¹ki zahvati, infekcije krvarenja); metabolièkih poremeæaja u stvaranju hormona (kongenitalna adrenalna hiperplazija, enzimski inhibitori)* i tada se govori o primarnoj hipofunkciji ili insuficijenciji kore nadbubre¾ne ¾lezde, odnosno o Addison-ovoj bolest; ako je insuficijencija kore nadbubre¾ne ¾lezde posledica poremeæaja u luèenju ACTH govori se o sekundarnoj, a ako je posledica poremeæaja na nivou hipotalamusa o tercijaernoj insuficijenciji.
*Neki lekovi (rifampin, fenitoin, ketokonazol, megestrol, opiati mogu da izazovu ili potenciraju insuficienciju kore nadbubre¾ne ¾lezde)
Addison-ova bolest
The original description of Addison's disease—"general languor and debility, feebleness of the heart's action, irritability of the stomach, and a peculiar change of the color of the skin"—summarizes the dominant clinical features. Advanced cases are usually easy to diagnose, but recognition of the early phases can be a real challenge.
Kada nastaje postupno, u poèetku je luèenje hormona uredno u bazalnim uslovima, a nedovoljno u stresu (infekcija, povreda, hiru{ki zahvati), pa se u tim situacijama mo¾e razviti akutna adrenalna kriza. Sa daljim razvojem poremeæaja luèenje hormona postaje nedovoljno i u bazalnim uslovima.
Nedostatak mineralokortikoida izaziva najte¾e posledice zbog resorpcije Na+ i vode nastaje manjak natrijuma i hipovolemija koja dovodi do hipotenzije (mo¾e dovesti ido hipovolemièkog ¹oka) i zbog resorpcije K+ i H+ razvija se hiperkalijemija i acidoza.
Zbog luèenja kortizola dolazi do: gubitka apetita i telesne te¾ine, op¹te slabosti (astenije) i emocionalne labilnosti, jutarnje hipoglikemije (zbog smanjenja glukoneogeneze i poveæane osetljivosti na insulin), hiperpigmentacije ko¾e i sluznice usne duplje (zbog poveæanog luèenja peptida koji nastaju iz pro-opio-melano-kortina).
Kod sekundarne, odnosno tercijarne insuficijencije - koncentracija ACTH i peptida koji nastaju iz pro-opio-melano-kortina, te ne dolazi do hiperpigmentacije. Za razliku od primarne insuficijencije, u sekundarnoj i tercijarnoj insuficijenciji, funkcija zone glomeruloze je obièno oèuvana, pa je koncentracija aldosterona uglavnom normalna, sem u stanju dugotrajnog nedostatke ACTH.
ä adrenalna aktivnost i ã pigmentacija zbog ã stvaranja ACTH
SR® NADBUBRE®NE ®LEZDE
Pretstavlja de facto deo autonomnog nervnog sistema. Sekretuje adrenalin i noradrenalin (kateholamine). Sekrecija nije pod kotrolom hipotalamusa/hipofize. Neki efekti kateholamina su vrlo slièni efektima kortizola / glukagona (ã nivo glukoze u krvi, oslobadja se u stresu). Deluju sinergistièki sa kortizolom/ glukagonom. ã koncentracija – tumor (feohromocitom)
|
