farmaceuti.com

Mr ph. Nada Davidovac, diplomirani farmaceut i homeopata, vlasnica „Zelene
apoteke“ u Novom Sadu, govori za naščasopis o prirodnim načinima lečenja i o tome kako efikasno pomoći pacijentu sa najmanje neželjenih dejstava

Sam naziv „Zelena apoteka“ izražava našu nameru da izađemo u susret potrebi pacijenata da se zdravo leče. „Zelena apoteka“ pored klasičnih, alopatskih lekova, svojim pacijentima nudi i širok asortiman homeopatskih lekova, brojne čajeve, ajurvedske preparate i aromaterapiju. Dakle, sve ono što pacijentu može da pomogne, a što je od 2005. godine po Zakonu o lekovima uvršteno u tradicionalne metode lečenja.

Već krajem prošlog veka uočena je visoka incidenca jatrogenih bolesti - i do 36% pacijenata ima novu tegobu uzrokovanu lekovima koje koristi i za te tegobe uzima nove lekove… Kao odgovor na ovu pojavu, u visokorazvijenim zemljama zapadne Evrope dolazi do renesanse tradicionalnih metoda lečenja. Tradicionalne metode su korisne i zdrave. Mogu da budu metode izbora u lečenju pacijenata ili značajno pomoćno sredstvo.

Čime se sve bavi „Zelena apoteka“?

Osnovna delatnost Zdravstvene ustanove „Zelena apoteka“ je izdavanje klasičnih alopatskih lekova. Trudimo se da naši pacijenti dobiju odgovarajući lek i informaciju kako se lek koristi, kako bi se dobio pun efekat leka. Registrovani smo za izradu magistralnih i galenskih preparata, tj. specifičnih lekova koje lekar prepisuje da se za individualne potrebe pacijenta izrade u apoteci, ili lekove koji se izrađuju po važećim propisima. To posebno dobro dođe u slučaju kada na tržištu nema nekog leka, a za koji postoje propisi za izradu. Trenutno ni jedan proizvođač ne radi lekove za šugu, pa smo nabavili supstancu i pravimo benzil benzoat emulziju.

Pored toga, „Zelena apoteka“ je prva apoteka u Srbiji koja ima odobrenje Ministarstva zdravlja za magistralnu i galensku izradu homeopatskih lekova. Krajem prošle godine, zakonodavac je definisao homeopatiju kao metodu tradicionalne medicine, kao jedan od vidova lečenja. Definisano je ko može da primenjuje homeopatiju za lečenje pacijenata, pojam homeopatskog leka i kako se vrši promet ovih lekova. Po zakonu o lekovima i medicinskim sredstvima (Sl. gl. RS br. 84 ), homeopatski lek je lek izrađen od proizvoda, supstanci ili jedinjenja koji čine homeopatske sirovine u skladu sa homeopatskim postupkom izrade, po metodama evropske farmakopeje ili farmakopeja važećih u nekoj od zemalja Evropske unije. Takođe, zakon kaže da se tradicionalni, homeopatski lekovi prodaju u apotekama. Homeopatske lekove u „Zelenoj apoteci“ izrađujemo ručno, po propisima nemačke farmakopeje. Pošto se u homeopatiji lekovi često određuju za svakog pacijenta posebno, mi izrađujemo homeopatske lekove za individualne potrebe pacijenata. Nedavno smo homeopatsku izradu proširili na izradu polaznih supstanci za homeopatske lekove. To su takozvane matične tinkture, koje se prave od svežih biljaka po strogim propisima čistoće biološkog materijala. Iz tog razloga, mi već drugu godinu za redom sejemo neven i pravimo tinkturu iz sveže biljke. Berbu smo završili pre par nedelja. Neven ima široku primenu kao antiseptik i kod zarastanja rana, a takođe je i veliki lek u homeopatiji. Homeopatske lekove za potrebe pacijenta šaljemo pacijentima i poštom, pošiljka stigne za dandva u bilo koji kraj Srbije. U slučaju nekog specifičnog leka, potrebno je ponekad i više dana da se on napravi.

U apoteci izrađujemo i izopatske lekove, vrstu homeopatskih lekova, koji podstiču organizam na reakciju na način kao što to čini vakcina. Rade po principu isto sa istim, a homeopatija slično sa sličnim. Tako npr. homeopatska ambrozija podstiče organizam da se izbori sa alergijom na ambroziju, kao i homeopatska kandida koja deluje na kandidu. Ti lekovi su veoma, veoma razblaženi i prenose „poruku“ da se podstakne organizam da se izbori sa alergijom ili kandidom.
Važan segment homeopatskog asortimana čine svakako Bahove kapi i Šuslerove soli, koje pripremamo za pacijente.

Sve više raste svest populacije o tome da je važno zdravo da se hranimo, zdravo da se lečimo, ali i negujemo. Stoga smo se orijentisali da u našoj laboratoriji, pored ovih medicinskih preparata, izrađujemo i preparate za negu kože na prirodnoj bazi. Sve više je pacijenata sa preosetljivom, suvom kožom i sa alergijama, a ti prirodni preparati su bliži našoj koži i ona ih bolje podnosi nego veštačke, hemijske preparate.

Šta vas je privuklo homeopatiji?
Svi mi osećamo da postoji neko jedinstvo, u svemu, pa i u tome da je naše mentalno – emotivno stanje povezano sa našim zdravstvenim tegobama. Takođe, tegobe koje imamo su najčešće isprepletane među sobom. Danas se i sami lekari žale da se medicina suviše isparčala na specijalnosti pa se često lekovi propisuju da reše samo jedan problem, izleče samo jedan organ ili jedan organski sistem. A mi po nekom unutrašnjem osećaju znamo da je sve u životu povezano i da postoji to „Jedno“. Homeopatija je holistička metoda, što znači da čoveka posmatra kao celinu, a lekovi su tako razblaženi da nema toksičnosti već samo podstiču organizam – genijalno!

Pre otvaranja „Zelene apoteke“ radila sam jedanaest godina u Apotekarskoj ustanovi Novi Sad, gde sam bila šef u dve apoteke, a zatim u veleprodaji lekova kao rukovodilac odseka humanih lekova. Pored toga, predavala sam farmakognoziju farmaceutskim tehničarima u srednjoj medicinskoj školi u Novom Sadu. Londonski koledž klasične homeopatije u Novom Sadu upisala sam 2000. godine, kao đak druge generacije. Posle završene dve godine, nastavila sam školovanje homeopatije na Belgijskom fakultetu klasične homeopatije, a na kraju sam prošla i Nemačku školu klasične homeopatije u Beogradu na Medicinskom fakultetu u okviru kontinuirane edukacije. U Beču sam 2002. godine provela izvesno vreme na homeopatskoj praksi u apoteci koja se intenzivno bavi
izradom homeopatskih lekova.

Homeopatiju je kao medicinski sistem ustanovio dr Samuel Haneman početkom 19. veka. Početkom 20. veka, homeopatija je bila rame uz rame sa alopatskom medicinom, da bi kasnije alopatska medicina odnela prevagu i postala dominantni medicinski sistem. Međutim, suočavanje sa tim da lekovi, pored svog pozitivnog, pomažućeg efekta, imaju i neke neželjene efekte, vodilo je traženju alternativa. Sredinom 20. veka je došlo do tragedije usled upotrebe novog analgetika Thalidomida, kada je tokom pet godina rođeno više od 8000 deformisane dece u majki koje su koristile ovaj lek tokom trudnoće. Posle toga, sve je više pitanja o nuspojavama alopatskih lekova i sve je veći interes pacijenata za komplementarne ili alternativne metode lečenja, među njima i za homeopatske lekove koji su po svojoj prirodi veoma razblaženi i praktično netoksični.

U savremenoj Evropi homeopatija je veoma zastupljena. U Francuskoj je čak rame uz rame sa alopatskom medicinom i često će vam u apoteci prvo preporučitihomeopatski lek za neku tegobu, pa tek onda alopatski. Razlog za to mogao bi biti u činjenici da je dr Haneman poslednje godine svog života proveo radeći u Francuskoj. U zimu 1813. godine, među Napoleonovim vojnicima koji su se borili u Rusiji, posle bitke kod Lajpciga, izbio je tifus. Haneman je lečio 180 slučajeva homeopatski i izgubio samo jednog pacijenta. Vesti o tome proširile su se Evropom. Francuzima je to ostalo u kolektivnom sećanju i do dan-danas. Ista je priča i u Engleskoj, koju je 1853. pogodila kolera. Među pacijentima lečenim homeopatski mortalitet je bio skoro tri puta manji. Danas se čak i engleska kraljevska porodica leči homeopatski, što pokazuje da oni koji mogu da biraju koriste bez predrasuda sve moguće načine lečenja. U Engleskoj, inače, postoje brojne homeopatske klinike.

Iako je homeopatija ušla u programe kontinuirane medicinske edukacije, kod nas, čini se, jošuvek postoji skepsa prema njoj i drugim načinima alternativnog lečenja. Kako Vi gledate na to?
Nije ni čudo da postoji skepsa i nepoverenje. Homeopatija nije prisutna u našoj tradiciji, kao što je u zemljama zapadne Evrope. Za nas koji se tradicionalno lečimo čajevima, ona je nešto novo. Prošli smo petnaest veoma burnih i kriznih godina, svašta nam se nudilo, kojekakvi šarlatani su nudili nove, čarobne recepte za sve i svašta, a u stvari samo sa namerom da pacijentu uzmu novac.
Ljudi su nekada skloni da kažu - to je placebo, to je zato što je pacijentu neko posvetio pažnju pa mu je bolje… Međutim, kroz praksu se zaista vide rezultati. Nekada su i same homeopate fascinirane kako homeopatski lek duboko deluje na pacijenta rešavajući mnoge njegove tegobe. Naravno, ne postoji čarobni štapić. Bolest koja traje predugo i stvori ozbiljna oštećenja i degenerativne promene, ne leči se preko noći.

Sa druge strane, homeopatija je sasvim nova paradigma. Svi mi smo materijalistički nastrojeni, tako smo vaspitani i školovani, i ceo našsistem je materijalistički. Kada kažemo da je neki lek beta blokator, mi onda tačno znamo kako se ponaša u organizmu, na koji način deluje, gde se vezuje, na koje receptore… To možemo da zamislimo. Međutim, homeopatski princip je sasvim drugačiji, lek podstiče organizam na samoizlečenje, ali mi ne znamo kako lek deluje i to nas zbunjuje. A ako ne znamo kako deluje, onda teško prihvatamo da on zaista deluje. Posmatrajmo to ovako - ljudi su nekada mislili da je Zemlja ravna ploča i bili su čak u stanju da spale one koji su tvrdili da je okrugla i da se okreće. Zemlja je i onda bila okrugla i okretala se, jedino što to nije bilo očigledno, jer nisu postojale metode da se to dokaže. Isto tako, iako metode koje bi pokazale kako homeopatski lek deluje jošuvek nisu razvijene, ne može se osporiti da ovi lekovi deluju.

Homeopatski lekovi su interesantni s više aspekata. Jedan od bazičnih principa homeopatije je dokazivanjelekova na zdravim pojedincima. Zdrav pojedinac koji uzima homeopatski lek razvija simptome bolesti koju taj lek leči. Haneman je vršio eksperimente sa kininom (Cinchona radix) koji se koristi za lečenje malarije. Iako zdrav, uzimao je kinin dva puta dnevno u toku nekoliko dana. I šta se desilo? Razvio je simptome malarije - periodične groznice, sa hladnoćom ekstremiteta, preznojavanjem, drhtanjem, iscrpljenošću, pulsiranjem u glavi, žeđi. Kod zdrave osobe, dakle, homeopatski lek izaziva ono što kod bolesne leči.

Od čega se prave homeopatski lekovi?
Homeopatski lekovi se prave od biljnih, mineralnih i životinjskih supstanci. Od bilo koje biljke može da se dobije tinktura koja je polazna supstanca za homeopatski postupak razblaživanja i potenciranja, kojim se dobijaju lekovi različite potencije.
Homeopatski lekovi se prave i od minerala, recimo jedan veliki homeopatski lek je Natrijum muriaticum (kuhinjska so), spektar tegoba na koje deluje je zaista
veliki.

Homeopatski lekovi se čuvaju u staklenoj ambalaži. Ne smeju se kontaminirati, dirati rukom. Samo osoba koja uzima lek sme uzeti u ruku svoj lek. Vrlo jednostavno se koriste – otope se u ustima. Resorbuju se preko sluzokože usta i važno je da su usta prazna pre i posle uzimanja leka. Polazne supstance za izradu homeopatskih lekova podležu strogim propisima ispitivanja. Materijal mora da bude izuzetno čist. Prave se po propisima za izradu homeopatskih lekova.

Kako se bira lek za određenog pacijenta?
Konstitucionalno homeopatsko lečenje je zasnovano na tome da se za svakog pacijenta odredi odgovarajući homeopatski lek. To podrazumeva da homeopata
ima veliko znanje o homeopatskim lekovima, da dobro poznaje veliki broj homeopatskih lekova. Homeopataće pogledati izveštaje lekara kao i rezultate analiza koje je pacijent uradio. Sa druge strane, on mora dobro da upozna pacijenta kroz homeopatsku anamnezu, tzv. intervju sa pacijentom. Tokom intervjua homeopata treba da upozna temperament pacijenta i tegobe koje on oseća. Često se na taj način otkrije mnoštvo malih simptoma koji nisu tipični ni za jednu bolest. Dešava se npr. da vam pacijent kaže da ima nesnosno kijanje čim otvori oči. Ne možete da kažete da je to alergija jer on cele noći nije imao kijanje, već se ono javlja samo kad otvori oči. Ili kad vam pacijent kaže da mu prija kiša ili da ima šetajuće bolove. To je teško shvatiti sa medicinske tačke gledišta, ali za homeopatu to nešto znači, odmah ga usmerava na neke tipične lekove.

Kada se stvori slika pacijenta, treba naći jedan lek koji najviše odgovara toj slici, što nije lak zadatak jer zahteva veliko znanje i pravi je izazov čak i za velike homeopate. Za razliku od alopatskih lekova, nema receptora, ugrađivanja, inhibicije, blokade i sl, gde treba svakog dana vršiti akciju da bi efekat leka bio postojan. Ovde samo jednom data doza leka svojom sličnošću vrši poticaj organizma da se sam izbori sa određenim tegobama, na fizičkom, mentalnom i emotivnom planu. Čak i kada nije moguće izlečiti neku bolest, jer nemaju sve bolesti, kao što znamo, reverzibilan tok, pacijent se nakon
terapije homeopatskim lekom lakše nosi sa svojom tegobom, raspoloženiji je, opušteniji. Kod dece i mladih pacijenata, kada odredimo lek koji podstiče njihov imunitet, stvaramo zdravu jedinku, podstičemo njen zdrav razvoj uz minimalno korišćenje raznih lekova,
naročito antibiotika. To je razlog za sve širu upotrebu homeopatije na Zapadu.

Ako nije u pitanju hronična, ponavljajuća tegoba ili nekoliko istovremenih tegoba koje traže konstitucionalno lečenje, već neki akutni, lakši problem kome znamo etiologiju, pacijent se može obratitiapotekaru koji će mu preporučiti homeopatski lek. Zna se da je, na primer, arnika dobra kod povreda sa hematomom, gde postoji šok trauma, modrica. Ona može biti odlična prva pomoć, da podstakne organizam da razreši traumu kako ona ne bi rezultirala dubljim oboljenjem. Dešavalo se čak da pacijent posle neke traume, npr. pada, od šoka razvije vitiligo, pošto je šok bio preveliki da bi ga sam organizam amortizovao. Tada lek prve pomoći može biti od neprocenjive pomoći.
Ako osoba pojede neku hranu koja joj nije prijala, pa „stane stomak“, ne mora ići kod homeopate da razgovara s njim sat ili dva, već može uzeti neki lek prve pomoći koji će podstaći organizam da savlada ovu tegobu. Nije obavezno da svako bude veliki stručnjak za homeopatiju. Nekada je dovoljno da lekar ili farmaceut poznaju svega par homeopatskih lekova koji mogu značajno olakšati patnju kod pacijenta.

Kako reaguju pacijenti koji dođu u „Zelenu apoteku“ ne znajući šta ona sve nudi, a Vi im preporučite, na primer, homeopatski lek?
Reakcije pacijenata su različite. Neki se oduševe kad im predložite homeopatski lek, neki dolaze iz cele zemlje jer su već o tome čitali, tražili su, a nisu mogli da nađu. I zahvalni su što mi to radimo. Međutim, neki su rezervisani i odmah nam stave do znanja da njih to ne interesuje. I mi to poštujemo, njihovo je pravo da se leče kako žele. Svuda u svetu koegzistiraju i sarađuju razni medicinski sistemi. Upotrebljava se sve što pacijentu može da koristi. Jer, pacijentu je jedino važno da bude izlečen, nije važno na koji način ćete mu
pomoći. A naše je da nađemo najbolje i najefikasnije za njega, sa najmanje toksičnih efekata.

Da li postoje kontraindikacije za upotrebu homeopatskih lekova?
Ne postoje kontraindikacije, postoji samo nesmotrena i nestručna upotreba. Moraju da se poštuju principi koji su jednostavni - lek ne treba ponavljati često, ne davati ponavljajuće visoke potencije pacijentu za banalne tegobe, traži se sličnost slike pacijenta sa slikom leka, jer se lek ne bira samo po tegobi. Za određenu tegobupostoji nekoliko lekova i bitno je da li je, recimo, dijareja nastala od šoka ili od loše hrane. Homeopata mora da bude dobar posmatrač, da gleda i sluša. Inače, i trudnice i bebe, pa čak i životinje koriste homeopatiju.

Šta se dešava ako se ne odredi pravi lek?
Ništa. Nema štetnih efekata. Kod alopatske medicine se često daje lek za koji se teorijski pretpostavlja da bi trebalo da deluje, ali ga veoma često zamenjujemo drugim, pa trećim, sve dok ne dođemo do optimalne terapije. Isto je i kod homeopatije. Kod konstitucionog lečenja postoji intervju i kontrola. Na intervjuu će homeopata zabeležiti svaku izgovorenu reč, da bi omogućio poređenje intenziteta tegobe pre i posle leka. Za mesec i po dana, kada se obično vrši kontrola, ako je lek dao dobre rezultate pacijent se često neće ni sećati da je imao neku tegobu, jer je oporavak postepen, a promene neprimetne. Nakon mesec i po dana pacijentu ili nestane tegoba, ili je prisutna ali je njen intenzitet smanjen. Onda znamo da lek radi, da ga možda treba ponoviti, dati jači lek ili ne dirati dokle god se ne „potroši“. Ukoliko je intenzitet tegobe isti, homeopata na kontroli menja lek, ili menja potenciju. U prvoj pomoći, ako je davanje leka ponovljeno 6 puta i ako ne daje efekte, mi ga više ne ponavljamo već uzimamo drugi lek.

Da li se može reći da su homeopatski lekovi jeftiniji od alopatskih?
Sami homeopatski lekovi nisu skupi. Može se reći da su daleko jeftiniji od alopatskih jer podstiču imunitet i ne zahtevaju kontinuiranu upotrebu. Pacijentu se kaže da uzme lek i čim oseti poboljšanje treba da prestane sa korišćenjem, jer nema potrebe za nastavkom terapije, čak nije ni poželjno.

Homeopatija kao medicinski sistem podstiče naš imunitet, našu „vitalnu silu“ da se izbori sa tegobama i gradi zdravog pojedinca. Takav pojedinac preuzima odgovornost za svoje zdravlje, uglavnom je zdraviji, a samim tim manje košta zdravstveni sistem.

Magazin WHITE / Jul-avgust 2008. godine

Već smo odavno navikli da apoteka nije mesto gde se mogu kupiti samo lekovi. Pre će biti suprotno – danas apoteka pre svega asocira na mesto gde se mogu kupiti preparati za lepotu i zdravlje, a takvih proizvoda ima sve više. Na vama je da odlučite da li ćete uvrstiti u svoj asortiman i aktivno plasirati wellness proizvode, ali po mišljenju specijalista Centra marketinških istraživanja ,,Pharmexpert” iz Moskve, ova grana će narednih deset godina biti najprofitabilniji vid biznisa jer zadovoljava jednu od najosnovnijih potreba savremenog čoveka – očuvanje zdravlja.

Samo ponesite novac

Treba reći da je to pitanje potražnje, tj. želje kupaca da investiraju u svoje zdravlje, a ona se povezuje sa wellness filozofijom. Trend za brigom o zdravlju i lepoti nije se tako davno pojavio, a u naš rečnik je već ušao pojam wellness — novi stil života u kome su na prvom mestu zdravlje i izbalansirano stanje duha. Taj modni trend je došao, kao i mnogi drugi, sa Zapada. Suština nove filozofije je jednostavna: „Ako hoćeš da budeš zdrav i uspešan - ulaži u svoje zdravlje!“. Drugim rečima, ako hoćeš da uživaš u blagodetima života, treba da budeš zdrav i pun snage, a za to je neophodno da se pravilno hraniš, baviš sportom i da neguješ svoje telo.

Osnovni principi wellness filozofije su:

• lepota i nega tela;

• pravilna ishrana;

• opuštanje i harmonija (izbegavanje stresova ili oslobađanje od njih u wellness salonima);

• kretanje (sport koji donosi zadovoljstvo umesto prenaprezanja u teretani);

• intelektualna aktivnost.

Sada se pojavljuje logično pitanje – kakve veze ima apotekarski biznis sa wellnessom? Direktne! Apoteka može da ponudi praktično potpuni asortiman proizvoda koji su neophodni za održavanje dobre kondicije, kao što su:

• različita kozmetička i medicinska sredstva za negu tela i održavanje lepote;

• dijetetsku, sportsku ili prosto zdravu hranu;

• vitamine, dodatke ishrani, preparate za smanjenje telesne težine;

• ortopedske jastuke i obuću;

• sredstva za aromaterapiju i druge preparate za opuštanje i otklanjanje stresa.

U većini apoteka u asortimanu već postoje svi ovi proizvodi. Ali sve dok se i zaposleni u apoteci i kupci odnose prema njima kao prema svakoj drugoj robi, neće se pojaviti neophodna potražnja i neće biti ekstra prihoda. Treba promeniti pristup, reklamnu politiku i način promovisanja da bi se uočila razlika. A ako se bliže pogleda, postaće jasno da wellness obuhvata najširi spektar robe i usluga.

Kome je i zašto potreban wellness?

Filozofija wellnessa (a samim tim i wellness proizvodi) postaje sve popularnija, jer brzina i ritam savremenog života neumoljivo rastu - čovek puno radi, trudi se da zaradi što više novca i kao posledica toga pojavljujese prirodna potreba da se fizičko i psihičko stanje

harmonizuju. Teško je biti bogat i bolestan, ili ubijati se od posla, a nemati mogućnost da se uživa u životu. Ova ideja nije nova, ljudi su oduvek hteli da žive kvalitetno i dugo. Zato su se danas predstave o dužini čovekovog života značajno izmenile. Samo im treba pomoći da ispune svoje želje. A za to postoji u apoteci široki asortiman wellness proizvoda.

Pri tom, sasvim tradicionalni proizvodi u apoteci (vitamini ili sredstva aromaterapije) mogu se uvrstiti u wellness filozofiju i treba ih plasirati kupcima tako da oni budu uvereni da je taj „novi” proizvod neophodan za zdravlje i blagostanje.

Uzroci rasta wellness industrije su jednostavni i neosporivi, jer danas od toga kako čovek izgleda zavisi njegov položaj u društvu, sopstveno pozicioniranje u socijalnoj sredini, lični i profesionalni uspeh. To je razlog zašto ljudi tako aktivno počinju da investiraju u svoje zdravlje i u svoj spoljašnji izgled. Što uzgred značajno povećava i prodaju sredstava za ličnu higijenu i kozmetike. A posle želje da se dobije dobar izgled, sledi želja za pravilnom ishranom, bavljenjem sportom itd.

Kupac wellness proizvoda sa medicinskog stanovišta uopšte nije bolestan. On samo hoće da ostane zdrav, da ojača, da bolje vidi, da bolje čuje, da se bori sa simptomima starenja.

Naravno, kupac koji prati wellness filozofiju je dovoljno situiran i on hoće ne samo da zadrži već i da maksimalno iskoristi takvu poziciju. A za to treba da živi dugo i da bude zdrav. Zato on postaje redovan klijent lečilišta, SPA salona i banja, fitnes centara, aktivno koristi široki spektar biološki aktivnih dodataka, vitamina, i koristi skupu kozmetiku.

Ako smatrate da su pobornici wellness filozofije samo žene - grešite. Savremeni muškarci redovno prate lepši pol. Po statističkim podacima, više od polovine čovečanstva se sve više interesuje za kozmetička sredstva za negu tela, posećuje salone lepote i fitnes centre.

Ova filozofija uključuje kompleks proizvoda i usluga za ispunjeniji i bogatiji život, za podizanje životnog tonusa i stvaranje pozitivne energije.

Kako promovisati wellness proizvode?

Postoje dva pravila za promovisanje proizvoda za zdravlje i lepotu: usmerenost i emocionalnost poruke. Reklama treba da se usmeri na one ljude koji mogu da reaguju na nju – da dođu u apoteku i da kupe takav proizvod. Treba obratiti pažnju da se reklama bazira na osnovnim principima wellness ideologije. Glavni stimulans za kupovinu wellness proizvoda je želja čoveka da bude zdrav i lep. Ako vaš kupac jošne iskazuje takve želje, treba ih probuditi kod njega. To i jeste cilj reklamne poruke za plasiranje wellness proizvoda.

Najefektivniji kanali plasiranja wellness proizvoda su:

• spoljašnja reklama;

• slanje reklama na kućnu adresu;

• BTL akcije (eng. Below-the-Line – reklamne akcije koje neposredno deluju na motivisanje potrošača, kao što su degustacije, deljenje uzoraka proizvoda koji se

plasira i sl. akcije za stimulisanje prodaje).

Posebnu pažnju treba obratiti na materijalno stanje auditorija na koji je reklama usmeren. Da bi se obezbedila posećenost, treba staviti akcenat na pozitivna dejstva proizvoda, a za kupce sa plićim džepom na pristupačne cene i široki spektar usluga. Bilo bi dobro da u apoteci imate obučenog konsultanta za proizvode ove kategorije koji će pomagati kupcima da izaberu proizvode. I, naravno, ne treba zaboraviti na različite diskontne programe i programe za povećavanje lojalnosti apoteci. Plasiranje wellness proizvoda samo će još više vezati kupce za vašu apoteku.

Dr Elmira Martens, Pharmexpert

Magazin WHITE / Jul-avgust 2008. godine

U jednom trenutku života potpuno sam ostala u čudu iako sam slušala o tome nebrojeno puta. Količinu hrane nisam povećavala, sasvim neznatno manje sam se kretala nego pre, a naslage na mom abdomenu su se nemilosrdno počele taložiti. Čak i tada sam mislila da ću malo smanjiti hranu i sve će biti u redu kao pre, ali to se nije desilo. Naslage su tu i kad manje jedete i kad vežbate (možda ne tako jako kao nekad). Moj šok je bio time veći, kada sam jednog dana na sasvim rutinskom pregledu imala šećer u krvi na tašte oko 7. Dalje preglede sam počela sasvim svesno da izbegavam jer ono malo medicinskog znanja koje se dobije na medicinskom fakultetu mi je govorilo da se nešto drastično promenilo.

Već 1967. Crepaldi je prvi zapazio da se u mnogo ljudi istovremeno pojavljuju gojaznost, dislipidemija, šećerna bolest i hipertenzija, što je sedamdesetih godina nazvano metaboličkim sindromom od strane nemačkih istraživača, a od tada je dobilo još čitav niz naziva: „sindrom insulinske rezistencije“, „sindrom X“, „plurimetabolički sindrom“ i najnoviji „kardiometabolička bolest“.

Ovaj sindrom se manifestuje onda kada se kombinuju način življenja, faktori okoline i verovatno genetička podložnost. Nacionalni program obrazovanja o holesterolu - Panel lečenja odraslih III (engl. National Cholesterol Education Program - Adult Treatment

Panel III, NCEP-ATP III) prepoznao je metabolički sindrom kao skup abnormalnih stanja koja povećavaju rizik, kako za kardiovaskularnu bolest (KVB), tako i za šećernu bolest tipa 2, a veliku ulogu u ovom preklapanju svega ima abdominalna gojaznost.

Vraćajući se na moj pređašnji primer i nesigurnost prilikom suočavanja sa mogućom bolešću, obradovao me je zaključak da je sve više dokaza prema kojima je metabolički sindrom zapravo bolest mozga i da sve to ima neke veze sa poremećajima biološkog sata.

Znači, nisam jedina nesigurna osoba na ovom svetu koja će verovatno na ovakav izazov reagovati još većom količinom hrane i smanjenjem fizičkih aktivnosti. Ali to je već posao za psihijatre i buduće programe ojačavanja ličnosti u borbi sa metaboličkim sindromom.

O proceni rizika kod kardiometaboličke bolesti napisano je milione i milione rečenica. Procena rizika uključuje listu bioloških parametara u kojoj važnu ulogu imaju lipidi, posebno trigliceridi i HDL, a u kolu su već tradicionalni faktori povezani s metaboličkim sindromom, kao što su gojaznost, insulinska rezistencija, hiperglikemija, dislipidemija, hipertenzija i mikroalbuminurija.

Poznata je povezanost nezavisnih faktora rizika i smanjenje smrtnosti od kardiovaskularnih događaja kod lipidnog statusa i hipertenzije. Međutim, kardiovaskularna smrt nije smanjena, za šta se sada najviše osuđuje metabolički sindrom i rastući broj dokaza o uključenim poremećajima na nivou mozga, preko masnog tkiva do endotela.

U poslednje vreme je predloženo još nekoliko vrlo interesantnih učesnika ovog sindroma, kao što je vaskularna upala, hiperkoagulabilnost, hiperurikemija. Lista se verovatno ne bi ni zaustavljala, a sigurno i neće u budućnosti, pa se postavilo pitanje šta je u središtu poremećaja koji obuhvata kako bar pola pojmova medicinske enciklopedije, tako i sve više i više opšte populacije. Neki autori su zaključili da je to insulinska rezistencija i njena veza sa:

- Slobodnim masnim kiselinama (FFAs), čija je koncentracija povezana sa povećanom endogenom produkcijom glukoze i insulinskom rezistencijom u skeletnim mišićima. U isto vreme, dugotrajna izloženost beta ćelija pankreasa povišenom nivou slobodnih masnih kiselina oštećuje insulinsku sekreciju i vodi povišenom riziku od razvoja dijabetesa tipa 2. Promene na nivou endotela, koji je izložen povišenoj koncentraciji slobodnih masnih kiselina, slične su ranoj aterogenezi: smanjena vazodilatacija zavisna od endotela i povišena ekspresija adhezionih molekula. Najveći izvor ovakvih slobodnih masnih kiselina je adipozno tkivo abdomena i visceralno masno tkivo. Neki autori navode toliko pozitivnu vezu između slobodnih masnih kiselina i visceralnog masnog tkiva, tako da se ova vrsta slobodnih masnih kiselina uzima kao marker insulinske rezistencije.

- Intraabdominalnim masnim tkivom sa svojim adipocitima (koji se danas smatraju aktivnim endokrinim ćelijama), koje je uzrok i osnova većine faktora povezanih sa povećanim kardiometaboličkim rizikom, kao što su: lipidni profil (kao izvor slobodnih masnih kiselina), insulinska rezistencija, intolerancija glukoze, inflamacija i poremećena

hemostaza. Abdominalna gojaznost (merena visokim obimom struka) je najčešće udružena sa više kardiometaboličkih riziko faktora, pa čak 24% abdominalno gojaznih osoba ima preko dva udružena riziko faktora, što ih svrstava u kategoriju pacijenata sa

metaboličkim sindromom.

Nedavna istaživanja ukazuju da je abdominalno masno tkivo u gojaznosti infiltrirano makrofazima, koji su izvori aktivnih supstanci i nestaju kada čovek mršavi. Te supstance su:

• Plasminogen aktivator inhibitora-1 (PAI-1) koji inhibira delovanje tkivnog aktivatora plazminogena (tPA) i povećava rizik od stvaranja tromba.

• Leptin, Interleukin-6( IL-6), faktor tumorske nekroze alfa (TNF-α), resistin, inflamatorni medijatori koji se oslobađaju posebno kod postojanja gojaznosti i imaju lokalni efekat na masno tkivo i sistemski na druge organe. Leptin može da modulira produkciju TNF-α i aktivaciju makrofaga. Mada je uloga TNF-α u stvaranju insulinske rezistencije dokazana kod par životinjskih vrsta, ostaje kontroverzna kod čoveka.

Verovatnije je da i TNF-α i IL-6 imaju svoju aktivnu ulogu u insulinskom signalnom putu. TNF-α oslabljuje insulinsko signaliziranje serinskom fosforilacijom IRS-1 i inhibira aktivnost insulinskog receptora tirozinske kinaze, što opet dovodi to oslabljenog daljnjeg signaliziranja. Kako je koncentracija TNF-α u plazmi povišena kod gojaznosti, sepse i karcinoma, ta činjenica može delimično da objasni zašto takvi bolesnici često imaju abnormalan metabolizam glukoze. IL-6 proizvodnja se povećava u gojaznosti i može da podstakne jetru na proizvodnju CRP i time promoviše kardiovaskularne komplikacije.

Oksidisani holesterol lipoproteina male gustine može povećati produkciju citokina (IL-1ß, TNF-α; IL-6 i IL-8) u endotelnim ćelijama. Posle tog događaja slede vaskularni molekuli ćelijske adhezije, VCAM-1 i ICAM-1.

U mreži dobrih i loših molekula posebno mesto ima HDL, koji dokazano koči citokinima pobuđeno izražavanje adhezionih proteina i inhibira MCP-1. HDL je takođe antitrombotičan i antiapoptotičan. 1%-tni porast HDL-holesterola ukazuje na 1%-tno smanjenje koronarnih događaja, i to nezavisno od promena u koncentraciji LDL-holesterola, što je verovatnije uzrokovano ovim drugim putevima.

• Adiponektin je hormon, porekla iz masnog tkiva koji štiti kardiovaskularni sistem, a smanjena proizvodnja je povezana sa intraabdominalnom gojaznošću. Ovaj hormon inhibira neoglukogenezu u jetri i podstiče oksidaciju masnih kiselina u skeletnim mišićima i ima suprotan efekat od TNF-α na krvne sudove.

U gojaznosti, proinflamatorni efekat citokina kroz intracelularni signalni put uključuje NF-κB i JNK sistem. Do sada su razne genetičke ili farmakološke manipulacije na ovom nivou pokazale pozitivne efekte na insulinsku senzitivnost, što je indirekti dokaz da je

gojaznost kroz promociju subkliničkih formi inflamacije i produkciju proinflamatornih faktora uključena u patogenezu insulinske rezistencije i metaboličkog

sindroma.

Već je rečeno da je metabolički sindrom najverovatnije poremećaj koji vodi poreklo još iz mozga. Poslednjih godina se sve više govori i o kontrolnim sistemima metabolizma lipida i glukoze i njihovom udelu u povećanom kardiometaboličkom riziku. Jedan od takvih sistema je i endokanabinoid sistem (ECS), koji svoj efekat izražava preko dve vrste receptora, od kojih su mnogo značajniji CB1 receptori. Ovi receptori igraju ključnu ulogu u energetskom balansu i široko su rasprostranjeni centralno, najviše u hipotalamusu i periferno u masnom tkivu, mišićima, jetri i gastrointestinalnom traktu: centralni efekat uglavnom rezultira u povećanom unosu hrane i akumulaciji masnog tkiva, dok periferni efekti podstiču lipogenezu na nivou masnog tkiva i jetre.

Svi dokazi aktiviranog ECS sistema ukazuju na povećani rizik od aterogene dislipidemije, insulinske rezistencije, intolerancije na glukozu i povišenog

kardiometaboličkog rizika.

Kako metabolički sindrom uključuje sve više i više poremećaja, tretiranje pacijenata sa metaboličkim sindromom mora biti individualizovano za svakog pojedinačno, od procene rizika do farmakološkog ili nekog drugog tretmana. Način života svakako ima veliku ulogu u rastućoj incidenci, bez mogućnosti da će se nešto drastično promeniti u toj oblasti. Nama ostaje nada da će se broj mogućnosti tretmana povećavati od mozga, preko masnog tkiva do endotela, jer zasigurno, biološki sat je zaista nemilosrdan.

I šta ću sada ja?

Dr E. Čengić

Magazin WHITE / Jul-avgust 2008. godine

TEORIJE RAZVOJA DETETA

Tokom poslednjih pedeset godina teorije dečjeg razvoja kretale su se u okviru krajnjih suprotnosti. Na jednom kraju su bile teorije prema kojima je mozak deteta na rođenju »prazna ploča« (tabula rasa) i celokupni razvoj je posledica učenja i iskustva. Ovakvo shvatanje bilo je praćeno ranim, često vrlo drastičnim stimulativnim vežbama u pokušaju da se razvoj unapredi ili ubrza, ali su takva očekivanja izneverena.
Na drugom polu nalaze se teorije prema kojima su sve sposobnosti deteta urođene, unapred sadržane u mozgu, a njihovo postupno razotkrivanje nastaje spontano, tokom biološki određenog procesa sazrevanja mozga. Ovakva shvatanja su negirala ili minimizirala uticaj sredinskih činilaca i iskustva na razvoj i vodila pasivnom stavu u tretmanu dece sa usporenim razvojem, u iščekivanju da će se određena funkcija javiti kada mozak bude za to dovoljno zreo. Najpoznatiji zastupnik ovakvih shvatanja bio je Gesell.
Savremena shvatanja vide razvoj kao rezultat interakcije bioloških i sredinskih činilaca, odnosno, iskustva.
Teorije dečjeg razvoja razlikuju se i po tome da li razvoj sagledavaju kao diskontinuiranu pojavu (teorije stadijuma) ili kontinuiranu (ne-stadijumske teorije).
Prema prvoj grupi teorija, razvoj deteta se odvija kroz stadijume koji su jasno definisani, međusobno se razlikuju i hijerarhijski su organizovani, slede jedan za drugim u nepromenljivom redosledu, i viši stadijum je uvek složeniji od prethodnog. Sredinski činioci mogu modifikovati formu, ali ne i strukturu stadijuma. Najpoznatije teorije stadijuma su Pijažeova i Frojdova.
Među ne-stadijumskim teorijama najpoznatije su tzv. teorije socijalnog učenja. One ne vide razvoj kao nepromenjivu, rigidnu sekvencu unapred određenih stadijuma, nego smatraju da se ponašanje deteta oblikuje pod uticajem kognicije, jezika i iskustva. Tri najvažnija tipa učenja za razvoj deteta, prema ovim toerijama, jesu učenje direktnim potkrepljivanjem, učenje imitacijom i učenje indukcijom.
Među brojnim teorijama dečjeg razvoja izdvajamo one koje su značajno uticale na savremene stavove i praksu pedijatara.

TEORIJE EMOCIONALNOG I SOCIJALNOG RAZVOJA
Tri teorije koje su izvršile najsnažniji uticaj na razumevanje dečjeg emocionalnog i socijalnog razvoja jesu Frojdova, Eriksonova i Bolbijeva teorija. Iako su sve tri ukorenjene u psihoanalitički način mišljenja, među njima ipak postoje značajne razlike.

PSIHOANALITIČKA TEORIJA FROJDA
Frojdova psihoanalitička teorija je, u osnovi, biologistička kao i Pijažeova. Ona zastupa ideju o nepromenljivom redosledu razvojnih faza, stadijuma, kroz koje mora proći svaka jedinka na putu svog razvoja. To su oralni, analni, falički stadijum, latencija i genitalni stadijum. Nazivi potiču od glavnih razvojnih zadataka kojima dete treba da ovlada u datom periodu. Konflikti, odnosno, njihovo nepotpuno razrešavanje u pojedinim stadijima razvoja, odgovorni su za neke karakteristike ličnosti u odraslom dobu.
Oralni stadijum (prva godina života)
Glavni izvor zadovoljstva za dete je oralni predeo (usne, usna šupljina, jezik) a proces hranjenja je od presudnog značaja, ne samo za biološki opstanak nego i za psihološki razvoj deteta. Nezadovoljenje potreba deteta u ovom stadijumu, bilo zbog neadekvatnog, preobilnog ili oskudnog, ili neuvremenjenog hranjenja, može imati za posledicu psihopatologiju u odraslom dobu u vidu adiktivnog ponašanja (pušenje, pijenje, preterano jedenje).

Analni stadijum (2-3 godina života)
U ovom stadijumu dete nalazi zadovoljstvo u sve izraženijoj sposobnosti da kontroliše svoje ekskretorne i digestivne funkcije. Navikavanje na čistoću predstavlja prvu pravu saradnju između deteta i roditelja, ali, često, i prvo poprište sukoba. Zbog nezrelosti deteta i njegovog uživanja u protivljenju navikavanju na čistoću, roditelji moraju biti osetljivi na ponašanje deteta i prilagođavati mu se. Usvajanjem roditeljskih zabrana rađa se i osećaj stida kod deteta. Preterano krut ili preterano popustljiv stav roditelja u ovom stadijumu može voditi razvoju preterane ili nedovoljne funkcije kontrole ličnosti, koja će se ispoljiti u vidu opsesivnosti, tvrdoglavosti, preterane urednosti ili, suprotno, u vidu krajnje neurednosti, nemarnosti u odraslom dobu.
Falički stadijum (3-5 godina)
Glavni izvor zadovoljstva u ovom stadijumu jesu genitalni predeli. Sve više raste interes deteta za razlike među polovima, za seksualne odnose, trudnoću, dolazak beba na svet. Konflikt između deteta, prvenstveno dečaka, i roditelja u ovom periodu, Frojd naziva Edipovim kompleksom. Pojednostavljeno, ovaj proces se odlikuje izraženom željom deteta da poseduje svu ljubav, pažnju i vreme roditelja suprotnog pola, znači, svoje majke. Dete razvija erotske fantazije prema svojoj majci i istovremeno osećanje suparništva u odnosu na oca. Međutim, dete uviđa da mu je otac previše moćan suparnik, i u strahu od očeve osvete (kastraciona anksioznost) odustaje od erotske privrženosti majci i, umesto toga, teži da se poistoveti, identifikuje sa svojim ocem, da postane moćan kao on da bi se, jednog dana, oženio nekim kao što je njegova majka. Analogni konflikt kod devojčica u ovom stadijumu naziva se Elektrinim kompleksom, i njegovo razrešenje sledi nešto drugačiji put. Devojčice se odriču seksualne privrženosti ocu i odustaju od suparništva s majkom prihvatajući ulogu majke kao svoju sudbinu.
U ovom stadijumu formira se još jedna značajna mentalna struktura, Super-ego ili savest. Kada dete postane svesno da su njegove želje prema roditelju suprotnog pola zabranjene, grešne, javlja se snažno osećanje krivice. Prihvatanje roditeljskih zabrana i odustajanje od libidinalnih i agresivnih poriva predstavljaju osnov za razvoj Super-ega.
Neuspešno razrešavanje Edipovog, odnosno, Elektrinog konflikta tokom kasnijeg života se može ispoljiti kao konflikt u odnosu na sopstveni seksualni identitet i ulogu i/ili kao nesposobnost za stvaranje intimnih seksualnih odnosa.

Stadijum latencije (5-12 godina)
Razrešenjem Edipovog konflikta razvoj ulazi u mirniju fazu. Dete usmerava pažnju ka roditelju istog pola, nastoji da se poistoveti sa njim/njom. Mentalna energija, koja se u prethodnoj fazi trošila na konfliktnu situaciju, sada se usmerava ka učenju. U ovom stadijumu Super-ego biva internalizovan i jačaju sledeći psihološki mehanizmi odbrane: poricanje (odbijanje da se prihvati učinak događaja ili situacije koja je potencijalno stresogena), racionalizacija (pokušaj da se umanji ili opravda psihološka posledica nekog događaja), regresija (pojava razvojno nezrelog ponašanja, naročito u stresnim situacijama), premeštanje (prenos neprijateljskih ili agresivnih osećanja sa prvobitnog objekta na drugu osobu, koja je, obično, manje značajna, odnosno, manje opasna). Ostali mehanizmi odbrane, kao što su reaktivna formacija (pretvaranje neprijateljksih ili agresivnih impulsa u njihovu suprotnost, koja je socijalno prihvatljivija), sublimacija (pretvaranje neprihvatljivih impulsa u socijalno prihvatljivu formu) i intelektualizacija (isključivo logičko razmatranje emocionalno značajnih događaja bez priznavanja njihove emocionalne komponente) ređi su u periodu detinjstva i postaju češći tek u adolescenciji.
Posebnu vrstu odbrambenog mehanizma u detinjstvu predstavlja pojava somatizacije, kod koje se anksioznost pretvara u fizički, telesni, simptom (npr. glavobolja, bol u trbuhu) umesto u psihološki, kao što to biva kod ostalih mehanizama odbrane.

Genitalni stadijum (12-18 godina)
Interes za seksualnost, koji je bio potisnut u prethodnoj fazi, sada se ponovo javlja, i vodi ka razvoju zrelih heteroseksualnih odnosa odraslih ukoliko su prethodne faze razvoja, naročito oralna i analna faza, bile uspešno integrisane. Nepotpuno razrešavanje oralne faze može ometati ili čak onemogućavati uspostavljanje bliskih odnosa poverenja sa suprotnim polom, dok nerazrešeni konflikti faličke faze mogu voditi konfuziji između seksualne uloge i ponašanja. U ovoj fazi adolescent je zaokupljen i konkretnim problemima kao što su odvajanja od roditelja, izbor zanimanja, preispitivanje postojećih i formiranje vlastitih etičkih i moralnih normi.

ERIKSONOVA TEORIJA RAZVOJA LIČNOSTI

Erikson je smatrao, kao i Frojd, da se razvoj odvija kroz jasno definisane stadijume, čija uspešnost zavisi od uspešnog razrešavanja prethodniih faza Ali, za razliku od Frojda, Erikson je pridavao mnogo veći značaj ulozi sredine u razvoju, smatrajući da krajnji ishod razvoja zavisi od aktivne interakcije između deteta i sredine.
Erikson razlikuje pet razvojnih stadijuma u detinjstvu:
Faza I – Stadijum bazičnog poverenja (prva godina života)
Zadovoljavajući osnovne potrebe deteta za toplinom, udobnošću i hranom, majka pomaže razvoj bazičnog poverenja deteta. Dete počinje da veruje da je svet predvidiv, siguran i prijatan i da je ono sposobno da utiče na ishod događaja. Ukoliko potrebe deteta u ovom periodu ostaju nezadovoljene, dete ima doživljaj da je svet okrutan, nepredvidiv, da nije u stanju da zadovolji njegove potrebe, tako da razvija osećaj bazičog nepoverenja.

Faza II - Stadijum autonomije (2 -3 godina)
Brzi napredak lokomotornih sposobnosti i bolja kontrola funkcija sfinktera jačaju težnju deteta za autonomijom, za moći i za novim iskustvima. Uspeh ovog procesa vodi razvoju i jačanju samopouzdanja deteta dok neuspeh vodi razvoju osećaja stida, niskog samopouzdanja. Roditelji, naročito majka, imaju odlučujuću ulogu u ishodu ove faze.

Faza III - Stadijum inicijative (3-5 godina)
Brzo napredovanje govora i drugih sposbnosti deteta omogućavaju preduzimanje akcija s ciljem istraživanja i osvajanja sveta oko sebe. Ukoliko se inicijativa i entuzijazam deteta stalno koče, prigušuju ili čak kažnjavaju, dete razvija osećaj malodušnosti, beznađa i krivice. U ovoj fazi se sve više ispoljavaju i razlike među polovima u bazičnoj orijentaciji, u smislu intruzivnosti kao odlike muškosti i prijemčivosti kao odlike ženskosti. Erikson smatra, kao i Frojd, da je Edipov konflikt važna odlika ove faze.

Faza IV - Stadijum marljivosti (6-12 godina)
Ovaj stadijum se odlikuje težnjom za uspehom u školi i među vršnjacima. Delimičan ili potpuni neuspeh u školi, neuspešnost u odvajanju od porodice ili neprihvaćenost od strane vršnjaka vode osećanju manje vrednosti.

Faza V - Stadijum formiranja identiteta (13-18 godina)
Osamostaljivanje u odnosu na porodicu, učvršćivanje seksualnog identiteta, razvoj sopstvenog sistema vrednosti i uspešan izbor životnih ciljeva u kasnoj adolescenciji od izuzetnog su značaja za osećaj čvrstog, stabilnog identiteta i samopouzdanja. Teškoće u odnosima sa vršnjacima, nesigurnost i neuspešnost u izboru zanimanja ukazuju na opasnost formiranja nejasnog identiteta i konfuzije uloga u odraslom dobu.

BOLBIJEVA TEORIJA PRIVRŽENOSTI
U osnovi teorije privrženosti, koju je postavio Bowlby (1969) a Mary Ainsworth (1982) dalje razvila, nalazi se shvatanje da je težnja ka uspostavljanju jakih emocionalnih veza sa posebno značajnim osobama, duboko ukorenjena u ljudsku prirodu i prisutna već na rođenju.
Kod roditelja je ta afektivna veza prisutna odmah nakon rođenja deteta, dok se kod deteta ona razvija kasnije. U početku, dete nije privrženo nekoj posebnoj osobi, ali njegovo urođeno ponašanje u vidu plača, traženja kontakta očima, priljubljivanja i slično, izazivaju približavanje i odgovor odraslog. Kroz međuigru zadovoljavanja bioloških i psiholoških potreba razvija se čvrsta emocionalna veza između deteta i majke. Tek kasnije, na uzrastu od oko 6-7 meseci, dete razvija pravu privrženost prema nekoj posebnoj osobi, najčešće prema majci, i aktivno traži njenu blizinu. U njenom prisustvu dete se oseća sigurno i udobno, i iz te “sigurne baze” ono polazi u otkrivanje i istraživanje sveta, da bi se vratilo u majčino okrilje svaki put kada se oseti ugroženo.
Na uzrastu od oko deset meseci, dete ne samo da koristi majku (odnosno, osobu kojoj je privrženo) kao sigurnu bazu, nego i kao ključ za razumevanje novih situacija. Suočeno sa nekom nepoznatnom osobom ili novom igračkom, dete tog uzrasta prvo će pogledati u majku, i prema njenom izrazu lica podesiti i svoj odgovor.
U tom periodu formiranja čvrste privrženosti dete počinje da ispoljava i strah od nepoznatih osoba i protestuje pri odvajanju od drage osobe. Pojava je retko prisutna pre 5-6. meseca života, dostiže vrhunac između 12. i 16. meseca, a zatim opada.
Rani odnosi privrženosti čine osnovu za razvoj tzv. “unutrašnjeg radnog modela socijalnih odnosa”, koji, jednom kada je formiran, oblikuje sledeća iskustva i osećanja, usmerava pažnju i ponašanje deteta. U svakom novom odnosu dete pokušava da nanovo uspostavi već usvojen, poznat obrazac odnosa. Drugim rečima, kvalitet prvih odnosa privrženosti odlučujući je za uspešnost ili neuspešnost međuljudskih odnosa koji se uspostavljaju kasnije tokom života.
Na osnovu posmatranja ponašanja velikog broja dece u standardizovanoj eksperimentalnoj situaciji, tzv. Nepoznatoj Situaciji, Mary Ainswort je opisala tri tipa privrženosti: sigurnu privrženost i dva tipa nesigurne privrženosti: izbegavanje i ambivalentnost. Kasnije je opisan i četvrti tip, tzv. nesigurna/dezorganizovana privrženost (Main and Solomon, 1985), koja se uglavnom sreće kod dece koja su bila zlostavljana i doživela teška traumatska iskustva.
Sigurno privrženo dete traži blizinu i održava kontakt s majkom, plače pri odvajanju i obraduje se ponovnom susretu sa majkom.
U slučaju nesigurne privrženosti - tip izbegavanje, dete ne traži blizinu majke, izbegava je ili ignoriše pri ponovom susretu, i odnosi se jednako prema stranoj osobi i majci.
Kod ambivalentnog tipa nesigurne porivrženosti - dete aktivno traži kontakt s majkom ali istovremeno pruža otpor kontaktu, biva jako uznemireno kada se odvoji od nje, vrlo teško se smiruje pri ponovnom susretu s majkom ili čak ispoljava ljutnju prema njoj.
Nesigurna - dezorganizovana privrženost se odlikuje izgubljenošću, zbunjenošću ili zatvaranjem deteta. Dete može istovremeno tražiti blizinu majke, ali i odvraćati pogled od nje, ispoljavati strah od majke, kao i od nepoznatih osoba.
Utvrđeno je da se tip privrženosti koji odlikuje majku i tip privrženosti koju razvija dete poklapaju u oko 70% slučajeva, što daje za pravo da se govori o tzv. “transgeneracijskom prenošenju” tipa privrženosti, odnosno, “unutrašnjeg radnog modela socijalnih odnosa” sa roditelja, prvenstveno sa majki, na decu. Ova činjenica govori u prilog važnosti rane identifikacije rizičnih dijada majka-dete i pružanja psihosocijalne podrške u smislu unapređenja interakcije između majke i deteta.
Za kliničku praksu su značajna i Bowlby-jeva zapažanja o ponašanju dece koja su bila lišena adekvatne roditeljske brige i nege, ili su bila duže hospitalizovana. U takvm situacijama dete u početku protestuje, vidno je uznemireno odsustvom drage osobe, a kasnije ulazi u fazu očaja, tugujući za njom, i najzad, ako situacija traje duže, dete gubi nadu da će se voljena osoba vratiti i postaje nezainteresaovano, ravnodušno, čak i kada se osoba vrati. Ovakva rana iskustva, prema Bowbly-ju predstavljaju prototip depresivnih reagovanja na gubitke u kasnijem životu. Ova zapažanja su znatno uticala na opstetričku i pedijatrijsku praksu u smislu podržavanja bliskog kontakta između majke i deteta neposredno posle i u prvim nedeljama po rođenju, na uvođenje prakse hospitalizacije deteta zajedno sa majkom, i slično.
Na kraju, može se zaključiti da savremene teorije dečjeg razvoja prihvataju stav da se razvoj deteta odvija kroz interakciju bioloških i sredinskih činilaca. Preduslov normalnog razvoja jeste strukturalno celovit i za uzrast funkcionalno zreo nervni sistem, ali je isto toliko značajna i sredina koja obezbeđuje uslove za neometan fizički rast i za uspostavljanje čvrstih osećajnih veza deteta sa drugim osobama, koje detetu pružaju mogućnost da uči, istražuje okolinu i aktivno deluje na nju, podstičući i nagrađujući dete.

PIJAŽEOVA TEORIJA KONGNITIVNOG RAZVOJA

Najsveobuhvatnija teorija kognitivnog razvoja je Pijažeova teorija, i njen uticaj na obrazovni proces dece u proteklim decenijama bio je ogroman. Pijažeova teorija je, u suštini, biologistička jer tvrdi da su osnovne kognitivne strukture, tzv. sheme i operacije, urođeni obrasci, a razvoj se sastoji u prilagođavanju ovih struktura zahtevima sredine kroz procese asimilacije i akomodacije Sheme su unutrašnje predstave izvesnih specifičnih akcija ili ponašanja koje su prisutne već na rođenju (npr. refleks hvatanja ili sisanja) dok su operacije znatno složenija unutrašnja kognitivna pravila, koja se javljaju kasnije tokom detinjstva. Asimilacija predstavlja prilagođavanje iskustva ili predmeta već postojećim strategijama ili konceptima, dok akomodacija predstavlja promenu postojećih strategija u odgovoru na nova iskustva ili informacije. Ravnotežu između procesa asimilacije i akomodacije osigurava proces uravnotežavanja, odnosno, težnja ka ravnoteži, koja predstavlja, prema Pijažeu, sveopšti biološki princip.
Kognitivni razvoj deteta, prema Pijažeu, odvija se kroz sledeće stadijume: senzomotorni, preoperativni, zatim stadijum konkretnih operacija, i najzad, stadijum formalnih operacija. Uzrast na kome se pojedini stadijumi javljaju može varirati u izvesnoj meri, zavisno od inteligencije deteta i sredinskih činilaca, ali su redosled javljanja stadijuma i njihov sadržaj nepromenljivi.

Senzomotorni stadijum (od rođenja do 2. godine)
Jednostavni i kruti motorni obrasci koje dete donosi na svet rođenjem (refleks sisanja, hvatanja) uvežbavanjem postaju precizniji, raznolikiji i složeniji. Dete uviđa da svojim ponašanjem može da utiče na okolinu, što vodi pojavi namernog i svrsishodnog ponašanja. Ono počinje da razlikuje sebe od okolnog sveta, da bi krajem prve godine uvidelo da okolni predmeti nastavljaju da postoje i onda kada se izgube iz vidnog polja (permanentnost objekta). Dalji razvoj unutrašnje, mentalne predstave objekta omogućen je jačanjem funkcija simbolizacije u drugoj godini života, na prvom mestu razvojem govora.

Preoperativni stadijum (2 do 7 godina)
Razvoj govora omogućava predstavljanje predmeta simbolima i rečima. Mišljenje deteta je egocentrično. Dete sagledava svet samo iz svoje sopstvene perspektive i ima teškoća da prepozna postojanje drugih stajnih tačaka osim sopstvene.
Druga odlika mišljenja deteta u ovom periodu jeste animizam. Dete, naime, veruje da su predmeti oko njega, celokupna živa i neživa priroda, obdareni osećanjima, mislima i željama, baš kao i ljudi. Ono isto tako veruje da između događaja postoji direktan i neumitan uzročno-posledični odnos, određen vremenskom i prostornom blizinom tih događaja. Tako, na primer, dete misli da je bolest, sopstvena ili nekog od članova porodice, direktna posledica, odnosno, kazna zbog njegovog lošeg ponašanja koje je neposredno prethodilo pojavi bolesti.
Mišljenje je pod jakim uticajem nesporednog perceptivnog iskustva i dete ne shvata da fizička svojstva predmeta kao što su broj, zapremina ili masa, ostaju nepromenjena, bez obzira na promenu izgleda ili prostornog rasporeda. Drugim rečima, dete još nije ovladalo operacijom konzervacije. Dete je u stanju da vrši klasifikaciju predmeta, ali samo na osnovu jednog svojstva - npr. boje ili oblika.

Stadijum konkretnih operacija (7 do 12 godina)
Mišljenje deteta je logičnije, manje egocentrično i manje zavisno od neposrednih perceptivnih iskustava. Dete je u stanju da vrši mentalne operacije »u glavi«, npr. da računa, da misli o predmetima, o klasama predmeta i o odnosima među klasama. Značajna nova odlika misaonog procesa u ovom periodu jeste reverzibilnost koja omogućava da dete postepeno ovlada konzervacijom broja (6 godina), zapremine (7 godina) i mase (8 godina) što predstavlja osnov matematičkog mišljenja.

Stadijum formalnih operacija (počev od 12 godina)
Razvija se apstraktno mišljenja i dete postaje sposobno da misli u apstraktnim kategorijama, odnosno, da »rasuđuje o mišljenju«, da donosi zaključke na osnovu apstraktnih pretpostavki, da formuliše opšte zakone i principe, da razume metafore. Nove sposobnosti sve više usmeravaju mišljenje adolescenta ka hipotetičkim i ideološkim pitanjima i ka budućnosti.

PSIHOMOTORNI RAZVOJ U RANOM DETINJSTVU

Iako ličnost deteta predstavlja nedeljivu celinu, uobičajeno je da se pri proceni razvoja posebno razmatraju pojedine oblasti koje čine tu ličnost: psihomotorika, govor, osećajna i saznajna oblast (inteligencija).
Na početku razvoja, naročito u prvim godinama života, ove funkcije su još nedovoljno razlučene, i ponašanjem dominiraju motorne aktivnosti. Zbog toga se o stepenu razvoja u prvim godinama života sudi na osnovu procene psihomotorike. Psihomotorika je tokom čitavog detinjstva blisko povezana sa sazrevanjem i grananjem osećajnog života i sa razvojem inteligencije i mišljenja. Poznavanje stepena i kvaliteta organizovanosti psihomotorike deteta je značajno i zbog toga što psihomotorika predstavlja i najprikladniji put za podsticanje sazrevanja nervnih, naročito kortikalnih struktura, ali i ličnosti deteta u celini.
Pri proceni psihomotornog razvoja treba imati na umu osnovne zakonitosti razvoja: određeni redosled, od prostijih ka složenijim funkcijama, zatim, neravnomernost u ritmu razvoja pojedinih funkcija, individualne razlike u razvoju i najzad, plastičnost dečjeg razvoja.
Psihomotorni razvoj se najčešće opisuje terminima “normalan”, “prosečan” i “nezadovoljavajući razvoj”.
Normalan razvoj je onaj koji je tipičan, uobičajen, očekivan za uzrast i bez abnormalnosti. Prosečan uzrast je računski dobijena vrednost (norma) oko koje se ostale vrednosti podjednako grupišu.
U opisivanju nezadovoljavajućeg razvoja najčešće se koriste termini “usporen razvoj”, “retardacija” i “disharmoničan razvoj”.
Dete sa usporenim razvojem razvija se sporije od očekivanog i zbog toga kasni u odnosu na decu svog uzrasta. Postoji mogućnost da deca usporenog razvoja “nadoknade” zaostajanje u razvoju i sustignu decu svog uzrasta, ali je za to neophodno da se razvoj odvija bržim tempom od normalnog za dati period.
Retardacija je izraz koji označava da je dostignuti nivo razvoja značajno ispod očekivanog za uzrast, i da je malo verovatno da se normalni razvoj može dostići, čak i pod pretpostavkom da se razvoj odvija ubrzanim tempom. Mnogi smatraju da termin nije pogodan jer stigmatizuje dete, i da ga treba izbegavati. U zemljama zapadne Evrope, naročito u Velikoj Britaniji, umesto izraza “mentalna retardacija” sve se više koristi izraz “nemogućnost učenja” (learning disability).
Disharmoničan razvoj označava da postoji zaostajanje ili neuobičajenost u razvoju pojedinih oblasti koje čine ličnost deteta (psihomotorika, govor, osećanja, inteligencija) dok su ostale funkcije normalne ili približne za uzrast. Ovde spadaju teškoće vezane za razvoj govora (razvojne dislalije i disfazije), psihomotorike (psihomotorno nestabilno dete, razvojne dispraksije i disgrafije), zatim smetnje u saznajnoj oblasti (razvojne disgnozije, diskalkulije, disleksije, disortografije), i u osećajnoj oblasti (intelektualna inhibicija, elektivni mutizam). Globalan nesklad koji zahvata sve oblasti ličnosti deteta naziva se opštom razvojnom disharmonijom, koja, prema Desetoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti (MKB-10) spada u takozvane pervazivne poremećaje razvoja, među koje se ubraja i autizam i autizmu slični poremećaji.

NOVOROĐENČE I RAZVOJ U PRVOJ GODINI ŽIVOTA
Promene koje se odigravaju u prvoj godini života spadaju u najobimnije, najintenzivnije i najznačajnije tokom celog razvojnog perioda. Na rođenju, dete je zarobljeno u biološke reflekse, i postepeno im se otima, da bi na kraju prve godine života bilo u stanju da prepoznaje svoju okolinu, da uči, i da je postepeno kontroliše.
Osnovne telesne funkcije (cirkulacija, disanje, varenje, izlučivanje, homeostaza i regulacija temperature) dobro su razvijene kod zrelog, donesenog novorođenčeta, ali su sve ostale funkcije nezrele.
Novorođenče reaguje na jake zvučne, vidne, taktilne i mirisne draži okretanjem glave, treptanjem, grimasama ili čak plakanjem, ali su svi ovi odgovori po refleksnom tipu i u funkciji su preživljavanja deteta. Potrebno je vreme i iskustvo da bi dete ovladalo svojim čulima i bilo u stanju da ih koristi za komunikaciju i kontrolu spoljašnjeg sveta.
Na rođenju dete spontano zauzima fetalni položaj zbog prevage tonusa mišića fleksora nad ekstenzorima. Glava deteta mlitavo pada, a pokreti su nagli, po refleksnom tipu. Na rođenju i u prvih šest meseci života prisutni su takozvani primarni (primitivni) refleksi među kojima je najznačajniji Moroov refleks, asimetrični tonični refleks vrata (ATRV), i automatski hod. Njihov značaj je u tome što ukazuju na aktivnost nervnog sistema odojčeta i predstavljaju osnovu za kasniji motorni razvoj.
Primarni refleksi iščezavaju do polovine prve godine života i bivaju zamenjeni tzv. sekundarnim refleksima među kojima su za razvoj funkcije hodanja i hvatanja posebno značajne potporne reakcije.
Motorni razvoj u prvoj godini života odvija se cefalo-kaudalnim pravcem: dete prvo uspostavlja kontrolu mišića vrata i održava položaj glave, zatim mišića trupa što omogućava sedenje, a kasnije i stajanje i hodanje. Razvoj fine motorike (hvatanje, manipulacija rukama) odvija se u medio-lateralnom pravcu: dete prvo ovladava pokretima iz velikh zglobova ramena, zatim lakta, i najzad, prstiju. Za uspešan razvoj finih motornih funkcija neophodan je i neometan razvoj vida i koordinacija između ovih funkcija. Oštećenje čula vida (slepa deca) usporava razvoj fine motorike. Redosled razvoja motornih funkcija i vida prikazan je na Tabeli 1.

Tabela 1.
______________________________________________________________________________________
Mesec Motorika Vid i spretnost ruku
______________________________________________________________________________________
1 Postepeni razvoj kontrole držanja Počinje da fiksira bliske predmete.
glave. Grub i trzav pokret. Gleda majčino lice.
2 Dominantni primarni refleksi u Sledi pogledom. Vizuelno zadržava
uspravnom položaju i pokretima. objekt pogledom.

3 Podizanjem iz leđnog ležećeg položaja Drži predmete koji su mu dati na
u sedeći, manje se primećuje trenutak.
zaostajanje glave.

4 Ležeći na trbuhu, diže glavu i bradu. Razvija se hvatanje potpomognuto i Kasnije se odupire podlakticama. povezano sa gledanjem.

5 Stavlja stopala u usta. Rukama se Prepoznaje svakodnevne
igra sa nožnim prstima. predmete, na pr. šolju.

6 U uspravnom položaju drži se Zrelo vizuelno praćenje i
na nogama. konvergencija.
oristi oba oka; ne bi trebalo da bude zrikavosti/razrokosti.

7 Kada sedi, glava čvrsto stoji Premešta predmete, na pr.
a leđa su prava. kocke, iz ruke u ruku

8 Naizmeničan rad nogu. Javljaju Traži ispuštene predmete.
se zaštitni refleksi u udovima.

9 Stabilno u sedećem položaju. Skida poklopce da bi videlo
Postrance i spreda pomaže se predmete. Vidljiva upotreba kažiprsta.
rukama u kretanju.

10 Pokušava da se kreće - puzi, praćaka Velika vizuelna živahnost.
se, gega se. Trudi se da stoji. Obuhvata manje predmete.

11 Izigrava stajanje držeći se za Baca poglede okolo, pravi brze
blizak predmet. Kruži oko vizuelne procene. Počinje da gleda
nameštaja. slike i može da pokazuje kažiprstom.

12 Može da napravi prve korake.
______________________________________________________________________________________

Grubi razvoj motorike i čula u prvoj godini deteta odvija se u interakciji sa psihološkim razvojem deteta. Na rođenju, unutrašnjim svetom deteta dominiraju osećanja prijatnosti ili neprijatnosti, vezana za zadovoljenje osnovnih potreba deteta (hrana, spavanje, temperatura) ali se vremenom razvijaju osećanja vezana za spoljašnje događaje i za osobe, na prvom mestu majke deteta. Između deteta i majke razvija se posebna osećajna veza, tzv. privrženost.

Krajem prve godine dete je sigurno vezano za majku, raspoznaje bliske osobe i raduje im se, kao i predmetima i situacijama, i jasno ih razlikuje od nepoznatih osoba. Na tom uzrastu dete već poseduje rane koncepte vremena i prostora. Ono postaje svesno stalnosti sveta i osoba, odnosno, zna da predmeti i osobe postoje iako trenutno nisu na dohvat ruke ili u vidnom polju.
Paralelno sa saznajnim i osećajnim razvojem, odvija se i razvoj govora. Razvoj ovih funkcija u prvoj godini života prikazan je na Tabeli 2.

Tabela 2.
______________________________________________________________________________
Mesec Sluh i govor Društvenost
______________________________________________________________________________
1 Plače zbog gladi ili neudobnosti. Spava i jede. Izaziva mnogo
Smiruje se ili koči na zvuk. pažnje i pasivno je prima.

2 Smiruje se u odgovor na gukanje i Primećuje blisko lice. Smeši se
ljuljanje. u odgovor.

3 Odgovara na promene zvukova, na pr. Reaguje na poznate, prijatne
negoduje kod niskih i grubih zvukova, prilike, na primer, hranjenje,
raduje se bliskim zvucima. kupanje.

4 Zreliji plač. Vokalizuje u odgovor na Voli da se drži. Sada je hranjenje
približavanje. društvena aktivnost.

5 Okreće se prema izvoru zvuka.

6 Veći nivo vokalizacije. Smejulji se. Spontano odgovara i smeši se.
7 Počinje da oponaša ritam zvukova.

8 Vežba vokalizaciju. Počinje da bude svesno stranih
osoba i prilagođava svoju
prijemčivost.

9 Brblja, koristi glas sa namerom. Odgovara odraslima; igra se
Vokalno oponašanje. oponašajućih igara.

10 Zrela vokalizacija zvukova. Reaguje na ohrabrenje i
obeshrabrenje.

11 Počinje da razumeva reči i Pokazuje privrženost. Izvodi
jednostavne pojedinačne naredbe. tapšanje i mahanje rukama za
pozdrav (pa-pa).

12 Počinje da vokalizuje prepoznatljive reči.
______________________________________________________________________________

Ispitivanje i procena psihomotornog razvoja odojčeta
Sistematičnost i preciznost ispitivanja psihomotornog razvoja je od posebnog značaja u prvoj godini života jer se ranim otkrivanjem abnormalnosti i odstupanja od normalnog razvoja i preduzimanjem odgovarajućih intervencija može sprečiti razvoj poremećaja ili produbljivanje invaliditeta deteta.
Iznosimo shemu pregleda koja je prihvaćena u našoj sredini, a nastala je modifikacijom Vlahove sheme neurološkog pregleda odojčeta, Brunet-Lezine skale za procenu psihomotornog razvoja i naših iskustava i istraživanja (dr Kovačević i sar.).
U prvoj godini života ovi pregledi se izvode u prvom, trećem, šestom, devetom i dvanaestom mesecu života, odnosno, u terminima kada je Zakonom o zdravstvenoj zaštiti obavezan sistematski pregled odojčeta u Savetovalištu za predškolsku decu.
Pored direktne procene psihomotornog razvoja pregled treba da sadrži i uzimanje detaljne anamneze (porodične, trudnoće, porođaja i dotadašnjeg razvoja) i fizikalni pregled. Po potrebi treba izvršiti i dopunske pretrage (metabolički skrining, genetika, RTG, EEG itd.).
Posebnu pažnju treba obratiti i obeležiti prisustvo sledećih bioloških, psiholoških i socijalnih faktora rizika o kojima smo saznali na osnovu istorije trudnoće i porođaja, porođajne anamneze i drugih medicinskih i socijalnih podataka.

Biološki faktori rizika:
nedonesenost (manje od 37 gestacijskih nedelja);
prenesenost (preko 42 gestacijske nedelje);
perinatalna asfiksija;
intrakranijalno krvarenje ili edem;
hiperbilirubinemija (preko 200mmol/l);
nizak Apgar skor (5 ili manje);
hipoglikemija (ispod 1,65 mmol/l)
konvulzije, apnoične ili cijanotične krize;
neonatalna sepsa, meningoencefalitis;
dijabet majke (manifestni ili latentni);
epilepsija ili EPH gestoza majke (pre-eklampsija);
intrauterine infekcije ploda (toksoplazmoza, rubeola, Citomegalovirus, listerioza, AIDS, itd.);
genetska oboljenja (hromozomalna ili metabolička);
senzomotorni hendikep uočen u prvoj godini života (gluvoća, slepilo, motorni ili mentalni hendikep).

Psihološki faktori rizika:
Mentalna oboljenja u porodici: (šizofrenija, manično-depresivna psihoza, puerperalna psihoza, postpartalna depresija).
Poremećaji ličnosti ili ponašanja u porodici: (alkoholizam, narkomanija, delinkvencija, prostitucija, agresivno ponašanje)
Prekid ili lišavanje ranih emocionalnih odnosa: (smrt u porodici naročito smrt majke, česta rana odvajanja zbog hospitalizacije ili bilo kod drugog razloga, zlostavljana ili zanemarivana deca i napuštena deca).

Porodični i socijalni faktori rizika:
Samohrana majka, razvod roditelja, usvojena deca, teške hronične ili terminalne bolesti roditelja, loši socio-ekonomski uslovi života, kulturna deprivacija porodice (nepismenost, imigracija), elementarne i od ljudi izaazvane katastrofe (zemljotres, poplava, rat, izbeglištvo).

Neurološki pregled deteta u prvoj godini života

Pri izvođenju fizikalnog pregleda pored uobičajenog pedijatrijskog ispitivanja opšteg stanja zdravlja i uhranjenosti deteta i pregleda kukova i koštano-zglobnog sistema, posebnu pažnju treba obratiti na:
1. obim i konfiguraciju glave: uporediti obim glave sa grafikonom očekivanog obima za uzrast i zabeležiti. Povećanje obima za više od jednog santimetra nakon šest meseci budi sumnju na hidrocefalus, a mali obim i usporen rast na mikrocefalus.
2. Pregled sluha i vida: obratiti pažnju na eventualnu kataraktu, pokretljivost bulbusa (strabizam), praćenje predmeta i reakciju zenica na svetlost (pupilo-motorni refleks). Obavezno pregledati uši i zabeležiti reagovanje deteta na jake zvučne stimuluse.
U neurološkom pregledu posebnu pažnju treba obratiti na procenu tonusa mišića, intenzitet i simetričnost spontanih ili refleksno izazvanih mišićnih odgovora. Generalizovano ili asimetrično snižen ili povišen tonus i pojačani i/ili asimetrični mišićni odgovori znak su oštećenja ili abnormalnosti CNS-a.

Tonus i motoriku odojčeta ispitujemo u sledećim položajuma:
1. Položaj na leđima - supinacija.
2. Povlačenjem u sedeći položaj (držeći dete za ruke povlačimo gornji deo trupa i pratimo položaj glave u odnosu na telo);
3. Položaj potrbuške (pronacija);
4. Viseći položaj (ventralna suspenzija: ispitivač podmeće šaku pod grudi i trup deteta i polako ga odiže od podloge);
5. Vertikalni položaj (ispitivač drži dete uspravno hvatajući ga pod pazuhom).
Obavezno treba ispitati prisustvo primarnih refleksa (Moroov refleks, asimetrični tonični refleks vrata) i pratiti njihovo iščezavanje do šestog meseca života, a zatim pojavu sekundarnih refleksa.
Kod Moroovog refleksa osnovni stimuls je nagli pokret glave u odnosu na ramena. Najjednostavniji način izazivanja je odići dete koje leži na leđima od podloge povlačenjem za ruke i zatim ga naglo pustiti. Dete naglo, simetrično širi ruke i prste na rukama, nakon čega se ponovo vraća u položaj fleksije.
Asimetrični tonični refleks vrata se izaziva naglim okretanjem glave na stranu, pri čemu dete ispuža ruke i donekle noge na toj strani, a savija suprotnu ruku i nogu. ATRV je najizraženiji u drugom - trećem mesecu života, a zatim se postepeno gubi do šestog meseca. Značajan je kao podloga za razvoj vizuo-motorne koordinacije.
Izostanak ili asimetrija primarnih refleksa ukazuju na oštećenje centralnog ili perifernog nervnog sistema, ili koštano-zglobnog i mišićnog sistema. Prisustvo ovih refleksa nakon šestog meseca života je patološki znak.
Nakon šestog meseca života ispitujemo prisustvo sekundarnih refleksa, među kojima su posebno značajni potporni refleksi (naglo ispružanje nogu pri dodirivanju podloge i odupiranje, i ispružanje ruku pri naglom savijanju trupa deteta napred ili u stranu - tzv. “reakcija padobrana”). Izostanak ili asimetrija ovih odgovora ukazuju s velikom verovatnoćom na zakašnjenje ili abnormalnost u razvoju hoda i manipulativnih aktivnosti ruku.
Nalazi koji pobuđuju sumnju na patološki razvoj i upozoravaju na oprez su:
1. Prevelika uznemirenost majke.
2. Značajno odstupanje obima glave od normi za uzrast (više od 2 SD ispod aritmetičke sredine).
3. Abnormalni položaj i pokreti ekstremiteta, asimetričnost tonusa, izražena hipotonija ili hipertonija.
4. Zaostajanje u funkcijama vida, nistagmus, katarakta, strabizam.
5. Izostanak reakcije na zvuk, smanjena vokalizacija.
6. Odsustvo socijalne komunikacije (smešak, kontakt oči u oči) ili neuobičajena komunikacija (stereotipija).
7. Teška socijalna deprivacija.
Decu pod rizikom za razvoj i decu sa blagim zaostajanjem u razvoju treba uputiti u nadležno Razvojno savetovalište, a ukoliko takvo savetovalište ne postoji na teritoriji, treba nastaviti sa sistematskim praćenjem razvoja deteta. Decu sa jasnim znacima abnormalnosti razvoja treba uputiti na konsultativni pregled odgovarajućim stručnjacinima (dečji neurolog ili psihijatar, oftalmolog, audiolog).
Vrlo je značajan način na koji se roditeljima saopštava nalaz o zastoju ili poremećaju psihomotornog razvoja. Neoprezno saopštena činjenica može da uzmeniri roditelje i da trajno obeleži odnos roditelja prema detetu i njegovo dalje vaspitavanje. Uvek treba imati na umu da je prvenstveni zadatak primarnog zdravstvenog radnika da smiruje, ohrabruje i motiviše roditelje za saradnju, a ne da ih još više uznemiri, uplaši, grdi i time odbije od saradnje.

PSIHOMOTORNI RAZVOJ
OD DRUGE DO ŠESTE GODINE ŽIVOTA DETETA

Nakon prvog rođendana nastavlja se intenzivni razvoj motornih, naročito manipulativnih veština i sposobnost koordinacije akcija deteta. Uvežbavanjem, ove aktivnosti postaju sve preciznije i omogućavaju da dete aktivno istražuje svoju okolinu što ono i čini sa velikim interesovanjem i zadovoljstvom.
Istovremeni razvoj jezika i govora omogućava da dete bolje razume okolinu, da iskaže svoje želje i misli, što stimuliše dalji razvoj socijalnih interakcija deteta.
Redosled razvoja motornih i govorno-jezičkih sposobnosti i društvenosti deteta prikazan je na tabelama 3 i 4.

Tabela 3.
______________________________________________________________________________
Uzrast Motorika Vid i spretnost ruku
______________________________________________________________________________
12-18 meseci Razvija se samostalno hodanje.Voli da Voli slikovnice, pokazuje
gura i vuče igračke na točkovima. prstom. Vežba koordinaciju oko-Penje se na stolice. Penje se uz ruka. Vidi male predmete i uzima
stepenice držeći se i može pokušavati ih palcem i kažiprstom. Još ne
da siđe, ponekad padajući na zadnjicu. okreće listove knjige pojedinačno.

18-24 meseca Spretnije ranije motorne veštine. Voli da šara olovkom, oponaša
Pokušava da udara i baca loptu. vertikalne linije. Okreće listove
Dobro prosuđuje veličinu i položaj knjige jedan po jedan.
predmeta, na pr. stolice.

2-3 godine Veoma pokretno, koristeći se ovom Počinje da prepoznaje slova što se
sposobnošću za istraživanja. Voli može koristiti za testiranje
razne penjalice i kutije iz kojih ulazi vizuelne sposobnosti. Zrelije
i izlazi. Vozi tricikl. Mnogo je brže. drži olovku. Pokušava da crta
Hoda postrance i unazad. krug. Počinje da niže kuglice i
drži makaze.

3-4 godine Veoma vešto u motornim aktivnostima. Počinje da pravi prepoznatljive
Prilagođava brzinu. Voli da isprobava dvodimenzionalne crteže, na pr.
nove veštine, na pr. stajanje na čovek, kuća.
prstima, skakutanje.

4-5 godina Hoda po pravoj liniji. Stoji na jednoj Ubrzani razvoj spretnosti ruku.
nozi. Poskakuje s jedne na drugu Boji crteže. Mnogo je veštije nogu. Odgovara na ritam, muziku i brže.
pokret. Uživa u grupnim aktivnostima.
______________________________________________________________________________

Malo dete najveći deo vremena provodi u igri i ona je od posebnog značaja za njegov razvoj. Kroz igru dete otkriva svet i ostvaruje svoj zamišljeni svet, uči da razume svet oko sebe, da deluje na njega, da sarađuje i najzad da stvara “zajednički svet” sa drugima.
Igra je značajna i kao dijagnostičko i terapijsko sredstvo u detinjstvu. Kroz igru dete izražava ali istovremeno i razrešava svoje strahove, ljutnje, skrivene želje.
U drugoj godini se intenzivno odvija proces psihološkog odvajanja (separacije) deteta od majke i osamostaljivanja (individuacija). Usklađivanje ova dva procesa i ovladavanje autonomijom je često buran proces. Malo dete dosta vremena provodi u pobuni, naročito oko treće godie (faza prkosa). Tek nakon osvojene autonomije dete ulazi u mirniju fazu razvoja, postaje društveno i saradljivo.
Tabela 4.
_______________________________________________________________________Uzrast Sluh i govor Društvenost
_______________________________________________________________________
12-18 meseci Ubrzan razvoj rečnika, posebno imenica Osamostaljuje se u hranjenju. predmeta i delatnih glagola. Postaje svesno kada je vlažno i to
Voli ponavljanje reči u pesmicama. mu smeta. Igra se samo ali mu je
Razumeva pojedinačne i jednostavne potrebna odrasla osoba u blizini.
naredbe. Ranjivo u nepovoljnom
okruženju.

18-24 meseca Počinje da spaja reči. Često je Prijemčivo na vođstvo i kontrolu
uobičajena eholalija (ponavljanje). odraslih. Još ne sarađuje sa
Izvršava verbalne naredbe. vršnjacima, mada se može igrati u
blizini. Sakrivanje po kući.

2-3 godine Dobro razvijen govor. Brzina može Kači se za majku. Često ima
biti razvijena na račun razumljivosti omiljenu igračku ili neko ćebe.
govora. Koristi jezik za ispitivanje i Može da se buni prilikom
usmeravanje akcija. Ponavlja i hranjenja.
peva uspavanke. Počinje da pomaže u svlačenju i
oblačenju. Pomaže u čišćenju.

3-4 godine Povećane verbalne veštine i Maštovita igra u kojoj se
aktivnosti. Voli da sluša i povezuje oponašaju svakodnevne
dugačke priče. aktivnosti a deca uzimaju uloge
odraslih. Toleriše kratka odvajanja i razvija strpljenje u čekanju.
Počinje da deli predmete.
Razumeva dobro i zlo.

4-5 godina Tečan govor, bez detinjastih Veće samopouzdanje i
sklopova. samostalnost. Voli male grupe
Može želeti da bude “kralj ali se ne identifikuje snažno
zamka”. s njima. Igra je uslovljena polom i kulturom detata.
______________________________________________________________________________

Predškolski uzrast je i period naglog saznajnog razvoja. Senzomotorni razvoj započet u prvoj godini života nastavlja se i u drugoj i omogućava detetu da razume i deluje na svet “ovde i sada,” onako kako ga vidi i doživljava. Ono postaje sposobno da zamisli predmete i osobe i simbolizuje ih kroz igru, crtež i govor. Mišljenje na predškolskom uzrastu je intuitivno, magično i tek oko šeste godine života se naziru začeci logičkog mišljenja na konkretnom nivou, koje će tek na školskom uzrastu dostići pun razvoj.

PROCENA PSIHOMOTORNOG RAZVOJA OD DRUGE DO ŠESTE GODINE ŽIVOTA

U ovom periodu su sistematski pedijatrijski pregledi deteta ređi, ali ih treba iskoristiti za skrining poremećaja psihomotornog razvoja. Kod nas se za decu u drugoj godini života koristi Skrining RPM (Nevenka Čuturić), a za uzrast od 3-6 godina Orijentaciona procena psihomotornog razvoja predškolske dece “PRM-3-6 godina” (D. Kovačević). Ova skrining metoda je vrlo jednostavna, laka i može je primenjivati i obučena medicinska sestra.

Zahtevi za decu na uzrastu od 2 godine su:
1. Trči, penje si i silazi niz stepenice uz pridržavanje.
2. Gradi “kulu” od 4-5 kocaka i “voz” od 2-3 kocke.
3. Drži olovku, škraba.
4. Ume da pokaže svoj nos, usta, oči.
5. Ume samo da pije iz šolje.
6. Govori kratke rečenice.

Zahtevi za decu na uzrastu od 3 godine su:
1. Penje se i silazi niz stepenice.
2. Precrtava krug.
3. Gradi “most” od tri kocke.
4. Zna svoje ime i pol.
5. Samostalno oblači neke delove odeće, cipele.
6. Koristi množinu i zamenice u govoru.
Zahtevi za decu na uzrastu od 4 godine su:
1. Stoji nekoliko sekundi na jednoj nozi.
2. Precrtava kvadrat - jedan od uglova može biti zaobljen.
3. Pravi kvadrat od četiri kocke.
4. Razlikuje dve osnovne boje i zna njihove nazive.
5. Zna i imenuje deset izvršilaca radnji.
6. Oblači se samo, zakopčava dugmad.
7. Govori u potpunim rečenicama.

Zahtevi za decu na uzrastu od 5 godina su:
1. Skače na jednoj nozi i viče dva puta uzastopno.
2. Tačno crta kvadrat i trougao (kućica sa krovom).
3. Crta ljudski lik (”punoglavac”).
4. Odbrojava četiri kocke.
5. Samostalno se oblači, šnira i vezuje pertle.
6. Priča tačno kraće pesmice i priče.

Zahtevi za decu na uzrastu od 6 godina su:
1. Trči uz i niz stepenice.
2. Crta romb ili krst.
3. Konstruiše “stepenice” od deset kocaka.
4. Odbrojava deset kocaka.
5. Samostalno crta ljudski lik.
6. Zna društvene igre.
7. Prepričava crvenkapu.

Ispitivanje na svim uzrastima treba dopuniti ispitivanjem vida, sluha, i zabeležiti ponašanje i izgovor deteta.
Decu koja ne zadovoljavaju dva ili više od postavljenih zahteva treba uputiti na detaljni pregled i procenu nadležnom stručnjaku (defektolog, psiholog).

1. Bee H. (1992): The Developing Child, 6th ed., Harper Collins College Publisher, USA
2. Bojanin S. (1985): “Neuropsihologija razvojnog doba i opšti reedukativni metod”, ZUNS, Beograd
3. Coleman W.L., Taylor E.H. (1995): “The Pediatric Clinics of North America: Family focused Pediatrics”, Vol 42. No. 1, W.B.Saunders Company, USA.
4. Holt K.S. (1991): “Child Development, Diagnosis and Assessment”, Butterworth-Heinemann Ltd., Oxford
5. Hoare P. (1993): “Essential Child Psychiatry”, Churchill Livingstone UK Ltd.
6. Kovačević D., Bojanin S., Išpanović V. (1984): “Priručnik za procenu psihomotornog razvoja predškolske dece”, IMZ, Beograd
7. Tadić N. (1989): “Psihijatrija detinjstva i mladosti”, III izdanje, Naučna knjiga Beograd.
8. Ćordić A., Bojanin S. (1992): “Opšta defektološka dijagnostika”, ZUNS, Beograd.

______________________
Autor: Veronika Išpanović-Radojković, neuropsihijatar,
Redovni profesor Fakulteta za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju u Beogradu

Beograd, decembar 2007 godine

Do nedavno, bolničke apoteke se nisu tretirale kao apoteke, već su to obično bili magacini za izdavanje lekova i potrošnog materijala. Bilo je čak bolnica u kojima nije radio niti jedan farmaceut, pa je snabdevanje i izdavanje lekova vršila glavna sestra, a negde čak i ekonomski tehničar. Bilo je svega, nažalost. Danas, međutim, možemo da kažemo da je bolnička farmacija podignuta na mnogo viši nivo, kaže za WHITE mr ph. spec. Ivana Popović, načelnica bolničke apoteke Instituta za onkologiju i radiologiju Srbije i predsednica Sekcije za bolničku farmaciju Farmaceutskog društva Srbije.

Reforma bolničkih apoteka je započeta pre par godina pod pokroviteljstvom Evropske agencije za rekonstrukciju i u nju je bilo uključeno preko četrdeset bolničkih apoteka iz Srbije.
- Reforme su donele popriličan preokret u načinu rada tih bolničkih apoteka. Nov način rada podrazumeva drugačije sagledavanje problema i uključivanje u neke druge poslove – uvođenje farmaceuta u Komisiju za terapiju i lekove, gde klinički tim donosi odluke o lekovima i terapijskim protokolima u bolnici, sagledavanje terapije pacijenata, aktivno učešće u sprečavanju neželjenih dejstava i interakcija lekova, izdavanje lekova pojedinačno za svakog pacijenta, sprovođenje osnovnih farmakoekonomskih analiza i
drugo. Nova uloga farmaceuta podrazumeva saradnju sa lekarima, sa upravom i sa pacijentom, a to zahteva i dodatnu edukaciju, tako da su svi farmaceuti uključeni u promene završili odgovarajuću specijalizaciju i nadalje se bave kontinuiranom edukacijom. U mnogim bolnicama te novine su vrlo lepo prihvaćene kako od strane farmaceuta, tako i od strane lekara i uprave.
Naravno, potrebno je vreme da se ljudi prilagode - i farmaceuti i lekari i uprava i medicinske sestre, pa i sami pacijenti, mada mislim da je njima najlakše u
celoj priči, oni mogu samo korist od toga da imaju, kaže mr ph. spec. Dragana Rajinac, načelnik bolničke apoteke Urgentnog centra KCS.

Sekcija bolničke farmacije Farmaceutskog društva Srbije se zalaže za jačanje nove uloge farmaceuta u bolnicama. Mr ph. Rajinac objašnjava da je ranije posao bolničkih farmaceuta bio snabdevanje i distribucija, tako da niko nije ni razmišljao da mesto
farmaceuta nije samo u apoteci, već i na odeljenju, u kliničkom timu, gde svojim znanjem može da doprinese efikasnijoj i bezbednijoj primeni lekova.
- Budući farmaceut tokom studija najviše uči o lekovima i posle završenih pet godina naravno da zna mnogo o leku. Šteta je da svoje radno vreme provede isključivo tako što će telefonirati, nabavljati lek i izdavati, jer on može mnogo više da uradi za korist pacijenta, mnogo više svojim informacijama i savetima može da pomogne lekaru da donese bolju odluku o tome kako da se leči pacijent. U Evropi i svetu taj potencijal farmaceuta je itekako iskorišćen u smislu bolje usluge pacijentima, kao i pomoći lekarima.
Gde god je farmaceut „ušao“ na odelenje, došlo je do značajnog smanjenja troškova, jer je farmaceut taj koji povezuje ekonomiju i nabavku sa terapijom, on može dobro da oceni koja je terapijska varijanta povoljnija. Naravno, ne na uštrb pacijenta, već pronalaženjem
najefikasnije terapije. Lekari ovo prihvataju jer shvataju da je to i za njih dobro. Zna se koja je njihova delatnost a koja naša, mi se tu ne podudaramo, ali možemo da
budemo partneri u radu.

- Nova uloga farmaceuta podrazumeva obavljanje različitih farmaceutskih delatnosti i te novine iziskuju kako povećan obim rada tako i veću angažovanost bolničkog farmaceuta. Važeći Pravilnik o uslovima i načinu unutrašnje organizacije zdravstvenih ustanova predviđa jednog farmaceuta na 200 kreveta. U našim bolnicama je prosek od 300 do 400 kreveta, što znači da u većini bolnica radi jedan ili dva farmaceuta, što nije dovoljno da bi se uspešno i kvalitetno sprovodila farmaceutska zdravstvena zaštita. Preko Stručne komisije za farmaciju Ministarstva zdravlja pokušavamo da izmenimo postojeći odnos, da se broj farmaceuta po broju bolničkih kreveta poveća jer bi se time obezbedio i viši kvalitet farmaceutske usluge, kaže mr ph. Ivana Popović.

Naša sagovornica ističe da je problem nepovoljnog statusa bolničkih farmaceuta nastao i iz razloga što bolnička apoteka do nedavno nije bila bliže definisana nijednim zakonom. Ubuduće, pored zakonske regulative, rad farmaceuta u bolničkim apotekama bi trebalo bliže da definiše i dokument „Standardi dobre apotekarske prakse“, čiju je izradu inicirala
Farmaceutska komora Srbije a koji je dostavljen Ministarstvu zdravlja Republike Srbije na usvajanje.
- Standardi za krajnji cilj imaju poboljšanje usluge farmaceuta kako u primarnoj tako i u sekundarnoj i tercijarnoj zdravstvenoj zaštiti. Njima su po prvi put detaljno opisane i definisane sve delatnosti kojima se bolnički farmaceut bavi i date su preporuke kako za
bolničke tako i za „javne“ apoteke. Međutim, problem je što standardi nisu obaveza nego preporuka. Obaveza je ono što zakon propisuje a preporuka nešto što rukovodstvo
bolnica treba da prepozna i prihvati ili ne. Iako primena standarda iziskuje promene dosadašnjeg rada, veći prostor, koga obično u bolnicama nema, opremu koja košta i slično, dilema oko prihvatanja standarda u zdravstvenim ustanovama ne bi trebalo
da postoji jer standardi kao krajnji cilj imaju pružanje što kvalitetnije usluge pacijentu. Sam proces implementacije standarda neće biti lak i sigurno nas očekuje
period od par godina prilagođavanja.

Sekcija bolničke farmacije Farmaceutskog društva Srbije ima oko dve stotine članova. Jedna je od najorganizovanijih sekcija farmaceuta kod nas i u poslednjih pet godina uspešno je angažovana na rešavanju mnogih problema koji se javljaju u bolničkim apotekama, a uspešno radi i na unapređenju rada samih bolničkih farmaceuta. Između ostalog, Sekcija je veoma aktivno uključena i u kontinuiranu medicinsku edukaciju.
- Edukacija bolničkih farmaceuta je jedna od bitnih delatnosti naše Sekcije i ima za cilj podizanje kvaliteta usluge u svim bolničkim apotekama u zemlji. Poslednjih godina ustanovljen je sistem edukacije po ugledu na evropske zemlje. On podrazumeva kombinaciju predavanja i takozvanih radionica, gde se stečeno znanje na predavanjima primenjuje i proverava na primerima iz prakse. U oktobru ove godine organizovaćemo prvi edukativni seminar prilagođen Pravilniku o kontinuiranoj medicinskoj edukaciji i licenciranju, na kome ćemo pokušati da spojimo sve dobro iz pređašnjeg sistema
edukacije sa novim propisima. Naše edukacije su usmerene ka tome da osposobimo
farmaceuta da razmišlja na drugačiji način. On mora sada da razmišlja o pacijentu, da se okrene ka njemu. Nije više važno samo da poznaje lekove, već mora da zna kako će se ti lekovi upotrebiti za konkretnog pacijenta. Fokus bolničkog farmaceuta se, dakle, pomera
sa leka na pacijente, objašnjava mr ph. Popović.

Sekcija za bolničku farmaciju od prošle godine je član i Evropskog udruženja bolničkih farmaceuta i njihovo prvo učešće na Evropskom kongresu u Mastrihtu, februara ove godine, koje je pomogla farmaceutska kuća Sanofi-Aventis, bilo je prilika da se upoznaju sa kolegama iz Evrope i SAD i da saznaju nove tendencije u struci.
- Kao članica Evropskog udruženja bolničkih farmaceuta, naša Sekcija je u mogućnosti da prisustvuje raznim treninzima i kursevima u organizaciji ovog evropskog udruženja, koja imaju za cilj edukaciju farmaceuta kako iz stručnih oblasti tako i iz oblasti bezbednosti na radu. Tako je u Poljskoj u maju mesecu bio organizovan trening za bezbedno rukovanje i rastvaranje citostatskih lekova, koji su sa uspehom pohađale naše koleginice iz tri najveća onkološka centra - VMA, Instituta za onkologiju i radiologiju
Vojvodine i Instituta za onkologiju i radiologiju Srbije, napominje mr ph. Popović.

Ove godine u septembru će biti održan i Svetski kongres bolničkih farmaceuta u Bazelu, na kome će doći do usaglašavanja o budućim ciljevima i načinima rada bolničkih apoteka. Sekcija za bolničku farmaciju će prisustvovati plenarnom predavanju i tom prilikom će se predstaviti i izneti podatke iz naše zemlje.
- Ostvarivanjem kontakata sa našim kolegama na međunarodnim skupovima ustanovili smo da većina bolničkih farmaceuta u Evropi ima, u manjoj ili većoj meri, slične probleme o kojima smo govorili. Svuda postoji stalna borba za bolji položaj struke, pa stoga ne treba da pokleknemo, već da težimo ka boljem, što će sigurno i desiti, zaključuje mr ph. spec. Ivana Popović.

Trinaesti kongres Evropskog udruženja bolničkih farmaceuta održan je u Mastrihtu od 27. do 29. februara ove godine sa temom „Bolnički farmaceut: dodatna vrednost za zdravlje“. Mr ph. spec. Dragana Rajinac ispričala nam je svoje utiske sa Kongresa.
- Kongres je bio odlično organizovan u velikom kongresnom centru. Stručni deo Kongresa odvijao se kroz plenarna predavanja, zajednička za sve učesnike, i više manjih sekcija, koje su bile odlično posećene. Sekcije su obuhvatile ulogu bolničkog farmaceuta u propisivanju lekova, obezbeđivanju dostupnosti lekova, rukovanju genskom terapijom, farmakovigilansi, pripremi i distribuciji radiofarmaceutika, bezbednosti pacijenata,
psihijatriji, pedijatriji, uvođenju novih informacionih sistema i drugo.

Veliki deo Kongresa bio je posvećen ulozi bolničkog farmaceuta kao člana kliničkog tima koji omogućava sigurniju i efikasniju primenu lekova, uz značajne uštede. Danci su izneli slučaj kliničkog tima Intenzivne nege Univerzitetske bolnice u Kopenhagenu, u kome je farmaceut član poslednjih deset godina, i pokazali da je farmaceut doprineo
boljem lečenju pacijenata, što je dovelo do promene asortimana lekova koji se koriste, optimizacije protokola lečenja, smanjenja dužine lečenja pacijenata i, konačno, do značajne uštede. Predavači iz Velike Britanije su prikazali svoj model kliničke farmacije u kome su farmaceuti propisivači terapije. Kod njih postoje dva tipa propisivača, nezavisni i dopunski. Dopunski propisivači su uvedeni 2003. godine, a prvi nezavisni propisivač je registrovan 2007. godine. Nezavisni propisivač procenjuje pacijenta, postavlja dijagnozu i propisuje lekove, a dopunski radi sa već dijagnostikovanim
pacijentom, odgovoran je za nastavak brige o pacijentu i sprovođenje plana lečenja. Gošća iz SAD je prikazala razvoj kliničke farmacije u SAD, koji je počeo 60-tih godina 20. veka i to u bolnicama. Sedamdesetih se uvodi edukacija u škole, 80-tih i 90-tih dolazi do značajnog rasta i uvođenja farmaceutske zaštite, a 90-tih i 2000-tih dolazi do ekspanzije u ambulantni i javni sektor. Iz Amerike se klinička farmacija širila u Kanadu, Australiju, potom u Veliku Britaniju i ostatak Evrope i Aziju, a trenutno je u toku razvoj kliničke farmacije u Africi. Prikazana su iskustva iz Univerzitetske bolnice u Ohaju, kao i
oblasti u kojima je farmaceut dao svoj doprinos, a to su različite bolesti (astma, dijabetes, bol…), generalni pristup (kontrola upotrebe lekova, interakcije, dupliranje terapije, alergije, komplijansa, razgovor sa lekarima o lekovima), farmakokinetički monitoring,
edukacija pacijenata i ciljni programi (prebacivanje sa parenteralne na oralnu terapiju). Naravno, svaka od delatnosti farmaceuta izražena je i kroz uštedu materijalnih sredstava.

Trenutno u razvijenim zemljama vlada veliko interesovanje za izradu i uvođenje velikih baza podataka o lekovima u postojeće informacione sisteme, kao i za njihovu terapijsku primenu. Sistem funkcioniše tako da lekar, odnosno farmaceut ubaci u
kompjuterski sistem podatke o pacijentu i lek koji bi želeo da primeni i potom dobije opcije o primeni leka, interakcijama, potrebi praćenja određenih parametara, upozorenja i drugo.

U umetničkom delu programa, gosti iz Srbije bili su prijatno iznenađeni kada je holandski orkestar izveo „Marš na Drinu“, kompoziciju sa kojom planira da izađe na predstojeće evropsko muzičko takmičenje.

Magazin WHITE / Jun 2008. godine

Kako formirati ličnu kulturu koja doprinosi poboljšanju unutrašnje klime u kolektivu i pomaže apoteci da zauzme pristojno mesto u poslovnom svetu? Kako poboljšati imidž i efikasnost rada apoteke, kako zaslužiti poštovanje partnera i klijenata? Ova pitanja postaju sve aktuelnija, a odgovore na njih vam pruža Centar marketinških istraživanja „Pharmexpert“.

Mnoge kompanije počinju postepeno da se bave ovim pitanjima kako bi u potpunosti iskoristile snažan potencijal lične kulture za dobrobit razvoja kompanije. Jedne muči pitanje kako usaditi personalu želju da što duže radi na jednom mestu i da baš tu razvija svoju karijeru, a za druge je veliki problem kompetentnost zaposlenih za rad sa klijentima. Treći maštaju o tome kako da motivišu zaposlene da budu savesni bez
direktnih novčanih ulaganja i kako da izgrade ono što se zove „odanost firmi“. Kada se krene u proces formiranja lične kulture kompanije, na prvom mestu treba uzeti u obzir sve ove probleme i želje i razmotriti sledeće stavke.

Na kakvom je nivou trenutna kultura?
Kao što se i u karakteru čoveka razlikuje nekoliko osnovnih tipova temperamenata, tako se i u ličnoj kulturi kompanije razlikuje nekoliko osnovnih tipova. Neophodno je da se pažljivo proanalizira sve ono što je sastavni deo kulture unutar vaše apoteke, tj. ono što je
u principu svakom očigledno. U istraživanju obavezno treba da učestvuju rukovodioci apoteke, zaposleni sa dužim stažom, kao i novi radnici sa „svežim pogledom“. Ako se kompanija već pojavila na tržištu, treba pitati klijente za njihovo mišljenje kako bi se dobio utisak „sa strane“, tj. kako oni vide datu apoteku. Kako bi želeli da ona izgleda? Zašto je bolja ili gora od drugih?

Kakva je zgrada u kojoj se nalazi apoteka?
• Kakvu informaciju prenosi arhitektura zdanja i raspored prostorija?
Od spoljašnjeg izgleda apoteke zavisi da li će prolaznik svratiti i kupiti nešto.
• Da li je dobro izabrana odeća personala?
Strogi mantili farmaceuta mogu se ofarbati u boju kojom je, na primer, obojen natpis sa nazivom apoteke, ili u boju reklamnog letka. Sve to čini jedinstven izgled apoteke i zajedničku koncepciju.
Pređimo na ti
• Kako se zaposleni obraćaju jedni drugima: po imenu i prezimenu, samo na Vi ili po slobodnom nahođenju i da li postoji neki sleng svojstven za tu apoteku?
• Kako se dočekuju klijenti, slučajni prolaznici, kako se zaposleni javljaju na telefon i da li su ljubazni?
Svaki rukovodilac mora da obrati pažnju ne samo na negovan spoljašnji izgled zaposlenih, već i na to kako oni komuniciraju i šta govore. Naravno, ako farmaceut pita
mušteriju: „Šta vam treba?“, spoljašnji izgled i enterijer apoteke izgubiće na značaju kod ljudi.
Ti meni ja tebi
• Šta pričaju o šefu, kakve priče i bajke se prenose sa „starijih“ na „mlađe“ i kako se one prenose: krišom i sa sarkazmom, ili otvoreno sa dobrim humorom?
Rukovodioce mnogih kompanija retko interesuje mišljenje personala o njima i o njihovom načinu rukovođenja. Oni su skloni da veruju da ako su uspeli da dostignu stabilan položaj na tržištu, da je to sasvim dovoljno da se zasluži poštovanje zaposlenih. Po njihovom mišljenju, poštovanje zaposlenog prema šefu se manifestuje kao osećanje straha zbog mogućeg otkaza i zavisti prema njegovom materijalnom položaju. Često im takav položaj odgovara i ne trude se da ga promene, držeći se zastarelog principa: „Boje me se – znači, poštuju me“.
• Da li vole starije kolege bez obzira kakav oni imaju autoritet, da li im se obraćaju za pomoć i da li uvažavaju njihovo mišljenje ili se trude da ih izbegnu plašeći se da će biti „pristrasno ispitivani“ ili ocenjivani „sa visine“?
Pridošlicama je posebno teško u atmosferi na koju su se ostali već navikli. Usvajanje već postojeće lične kulture apoteke je skoro uvek složen i dug proces. Zato se u nekim kompanijama specijalno sprovode adaptivni treninzi kao i druge mere za adaptaciju novih
zaposlenih.
• Da li se u kolektivu razmenjuju informacije i ideje ili se plaše da će ih „zaskočiti i iskoristiti“, pa drže sve u strogoj tajnosti?
To je ono što određuje unutrašnju atmosferu u apoteci, tj. da li farmaceuti imaju međusobno poverenje, da li se ispomažu u teškim situacijama i da li sarađuju jedan sa drugim.
• Da li zaposleni veruju u razvoj i konkurentnost preduzeća ili sa skepsom govore: „Svi smo mi verovali u početku, trudili se, a kad budeš na našem mestu shvatićeš šta je i kako je“?

Kada se prikupe odgovori na ova pitanja, postepeno se uočavaju karakteristike lične kulture. Sledeći važanfaktor za određivanje lične kulture je ispoljavanje osnovnih vrednosti, onoga što predstavlja bazično ponašanje i orijentaciju, tj. odnos zaposlenih
prema svom radnom mestu, motivisanost za rad, orijentisanost na klijente, način ophođenja i međuljudski odnosi.

Šta treba menjati?
Odgovorom na pitanje: „Kakva je trenutna kultura u apoteci?“ određuje se ono što je:
• pozitivno u postojećoj ličnoj kulturi apoteke, tj. one vrednosti koje trenutno postoje i koje će biti potrebne i ubuduće;
• negativno, tj. ono što trenutno postoji i smeta razvoju;
• neophodno, tj. čega nema trenutno, ali je neophodno za ubuduće.

Onda kada svi učesnici u procesu u potpunosti razumeju šta se preporučuje, a šta ne za promenu kulture u apoteci, i kada su utvrđene vrednosti koje treba da se razviju, prelazi se na sledeći korak, koji ima za cilj odabir posebnih postupaka i ponašanja koji su
neophodni za realizovanje promena. Pri tom, promene treba da obuhvate sve važne komponente lične kulture, kao što su: liderski stil, stil menadžmenta, strategijski
ciljevi i zadaci razvoja, način ophođenja prema klijentima i kadrovska politika.
Završni korak te etape sastoji se od razrade plana realizacije, koji treba da bude upotpunjen tabelama sa ukazanim rokovima i on će predstavljati početak procesa promene kulture. Na ovaj način, počinje zanimljiv proces konstruisanja, sastavljanja iz delova nove lične kulture.
Ali naravno, iako se isplanirani postupci pravilno zasnivaju no osnovnoj ideji, to nije dovoljno da se zaposleni ponaša onako kako je to zamislilo rukovodstvo. Svaki čovek mora da uvidi svoje mesto u organizaciji - ko je on: samo prodavac, poštovani stručnjak ili „pion“? Važno je da se shvati da se kolektiv sastoji od mnogo individua („ja“), ali da svi oni treba da se uklope u jedno celo („mi“). Veoma je teško formirati kod zaposlenih takav odnos u kome se „ja“ sliva sa „organizacija“. Onda kada je za zaposlenog „ja = moja apoteka“, tada mu ne treba objašnjavati šta je dobro a šta loše za tu ustanovu, šta je to lojalnost i sl, jer on sve to uočava kada je i sam deo sistema.

Kako obezbediti rezultate?
Nema sumnje da je ulaganje snaga u promene i u usvajanje lične kulture efikasno samo u slučaju ako se ne propuste važni principi organizacionih promena kao što su:
• Stvaranje pozitivne emocionalne atmosfere za nastupajuće promene – početi od sitnica i proslaviti uspeh!
• Odražavanje uverenosti ljudi da se ciljevi mogu ostvariti.
• Predočavanje informacija – organizovati redovno informisanje o toku promena i o uspesima.
• Realizovanje ne samo materijalnih već i simboličnih promena – formiranje novih mentalnih predstava o apoteci.

Dr Elmira Martens, Pharmexpert

Magazin WHITE / Jun 2008. godine

Celodnevni seminar pod nazivom ,,Current Trends in Healthcare Marketing’’ profesorka Patriša R. Lubou održala je u Beogradu 10. juna. Ona je predstavila različite marketinške orijentacije u današnjem kompetitivnom okruženju zdravstvene nege i pomogla učesnicima da nauče i primene tehnike za poboljšanje sopstvene organizacije.
Predavanje su organizovali izdavačko preduzeće MATE iz Beograda i Zagrebačka škola ekonomije i menadžmenta i time nastavili tradiciju dovođenja vrhunskih svetskih stručnjaka iz oblasti poslovne edukacije.

Patriša R. Lubou je doktorirala u oblasti zdravstvene politike i menadžmenta na Univerzitetu Kolumbija. Profesor je menadžmenta zdravstvene nege na Iona College, SAD, i dobitnik je prestižne nagrade “American College of Healthcare Executives Research Award” za svoj rad iz marketinške organizacije u oblasti zdravstvene nege.

Kako je došlo do razvoja marketinške orijentacije u zdravstvu, imajući u vidu da je u pitanju specifična industrija?
Zdravstvene ustanove u SAD su u početku refundirale novac na osnovu troškova, što znači da su osiguravajuća društva i država plaćali njihove troškove, tako da nisu imale podstreka da budu konkurentne. Jednostavno, ako bi potrošile jedan dolar, dobile bi jedan dolar. Zatim je promenjen način refundacije u zdravstvu pa je uspostavljen metod troška po slučaju. Tako da su za svaki dodatni slučaj bolnice dobijale dodatni novac. I ako su mogle da snize svoje troškove, zaradile bi. Ako bi, recimo, boravak pacijenata bio suviše dug, bolnica bi izgubila novac. Tako su bolnice postajale konkurentne. Kako se prosečna dužina boravka smanjivala, određene bolnice su radile sa veoma niskim profitom ako se nisu pridržavale standarda ili unapređivale uslugu. Pošto u SAD nije bilo potrebe za svim bolnicama koje su postojale, one koje su želele da opstanu su morale da usvoje marketinšku orijentaciju da zadovolje svoje pacijente.

Koliko vremena je trebalo da zdravstvene ustanove pređu sa prethodnog modela
poslovanja na marketinški orijentisan model?
Krajem sedamdesetih godina prošlog veka zdravstvene organizacije u SAD su počele da uvode marketing, a danas svaka organizacija ima marketinški pristup. Dakle, današnja situacija je rezultat tridesetak godina razvoja tog modela. Glavna specifičnost marketing orijentacije u zdravstvenom sektoru je neophodnost poštovanja specifične etike i stavljanje potrebe pacijenata na prvo mesto.

Da li u SAD postoji etički komitet ili neko drugo telo koje vodi o tome računa?
Nama zaista nije potrebna kontrola, jer to je način na koji se radi u SAD. Ljudi poput mene, školovani za menadžera bolnice, naučeni su da donose etičke odluke. Korupcija u američkom zdravstvenom sistemu, na primer, ne postoji, zahvaljujući samom sistemu, ali i snažnom uticaju medija, koji su vrlo zainteresovani za takve slučajeve.

U predavanju ste pomenuli socijalni marketing. Recite nam nešto više o tome.
Socijalni marketing se tiče promocije ideja od opšteg dobra. Dobar primer za to je promovisanje vezivanja pojaseva u kolima ili korišćenja kaciga kod biciklista. U tim aktivnostima koriste se marketinški principi da se promoviše ideja i to na isti način kao i u drugim slučajevima: rade se istraživanja da se saznaju mišljenja i stavovi ljudi, šta su oni u stanju da razumeju, koji im se oglasi dopadaju, šta ih motiviše. Jedina razlika je u tome da ne postoji vidljiva, direktna marketinška dobit ili profit.

Kako se koristi oglašavanje u zdravstvenom sektoru? Koje su specifičnosti u poređenju sa drugim sektorima?
Daću Vam primer - na Menhetnu je postojala bolnica koja je uradila marketinško istraživanje i otkrila da je u svesti korisnika bila na sedmom mestu, odnosno da je bilo šest bolnica koje su korisnici smatrali boljim. Sproveli su zatim oglasnu kampanju i potrošili milion dolara i za vrlo kratko vreme u svesti korisnika sa Menhetna sa sedmog mesta došli su na prvo. U stvari, imali su toliko posla da su morali da prekinu kampanju
pre vremena, toliko je ona bila uspešna.
Marketing određuje potrebe i želje korisnika - pacijenata ili lekara, i kreira proizvod ili uslugu da zadovolji te potrebe i želje. Dobar je primer jedne ženske klinike za primarnu zaštitu koja je formirala predlog dodatnih usluga za pacijentkinje, poput besplatnog interneta, TV-a, časopisa i aparata za kafu u čekaonicama i slično. Međutim, kada su u
istraživanju pitali žene šta misle o tome, saznali su da je njima najvažnija stvar vreme. One nisu želele da čekaju na pregled, već da budu pregledane odmah. Nisu ih interesovale druge stvari dok čekaju, već su samo žele da završe sve što pre i da se vrate svojoj dnevnoj rutini. To je zanimljiv primer marketinga - za ovaj poseban ciljni segment, koga su činile zaposlene žene između 40 i 65 godina, najveća korist je vreme.

Da li je oglašavanje bolnica u SAD uobičajeno?
Apsolutno. Posmatran je uzorak od 15 najboljih bolnica u SAD i u toku godinu dana je praćeno pet lokalnih novina. Za tih godinu dana je bilo čak 127 štampanih oglasa, ne računajući, dakle, oglašavanje na TV-u i tekstove. Međutim, ako vam posao ne ide dobro, ne pomišljajte na oglašavanje. Pogledajte prvo svoj proizvod ili uslugu i uverite se da su kvalitetni. Tek onda možete da se oglašavate. U oko 80% slučajeva, ako ne zarađujete novac, to je zato što postoji problem sa vašim proizvodom ili uslugom, a ne zato što se ne reklamirate. Daću Vam primer - bolnica je bila u finansijskim problemima. Najčešća operacija koju su u njoj sprovodili je bila kompletna zamena kuka. Kada sam pogledala njihove podatke, saznala sam da je dužina boravka u bolnici devet dana, dok je prosečno
ležanje bolesnika u ostatku Njujorka tada bilo šest dana. Zatim sam otkrila da je direktor bolnice zbog finansijskih problema zabranio prekovremeni rad. Tako da bi pacijenta operisali prvog dana, drugog dana medicinska sestra bi ga u kolicima odvela
do fizioterapeuta, trećeg dana bi ga otpratili do kupatila, četvrtog dana bi počeli da ga uče da se penje uz stepenice i onda bi došao vikend. Pošto je direktor rekao da nema prekovremenog, ne bi radili s pacijentom preko vikenda i pacijent bi ostajao u krevetu dva dana. Fizioterapeut bi se vratio na posao u ponedeljak i počeli bi sve iz početka. Da su platili terapeuta preko vikenda, čak i po ceni prekovremenog rada, da radi sa pacijentom, njegov ostanak u bolnici bi bio kraći i time bi zaradili novac umesto da ga izgube.

Kako Vam izgleda situacija u Srbiji?
Impresionirana sam ljudima sa kojima sam razgovarala u četiri oka, iznenađena sam time kako se u Srbiji dobro radi u pojedinim aspektima marketinga u zdravstvu. Naravno, ima tu još dosta da se radi. Nisam znala ništa o situaciji ovde kad sam dolazila, znam samo ono što su mi pojedinci ispričali, tako da ne mogu da generalizujem. Koliko vidim, imate problem sa dugim ostajanjem u bolnicama. Moja preporuka je da se uloži u informacione tehnologije, da se dobiju dobri podaci. Ne samo epidemiološki podaci, već podaci o lekarima, bolnicama, uspesima… Bolnice koje najbolje rade u SAD su one koje mnogo ulažu u informacione tehnologije, tako da sve bude povezano - karton, račun, ordinacija, laboratorija, UZ… Za to je potrebna snažna infrastruktura, ali kad bih imala novac da uložim u sistem koji ne poznajem, uložila bih u to, kao i u dobru medicinsku opremu.
Da ja danas pravim bolnicu, ne bih pokušavala da uradim sve odjednom, nego bih se skoncentrisala na nekoliko stvari koje bih napravila zaista dobrim. Bolje je napraviti takvu kombinaciju usluga u kojoj su neke stvari zaista vrhunske, nego probati uraditi sve
odjednom i završiti sa prosečnim uspehom.

Možete li povući paralelu između Srbije i SAD?
Ne mogu zaista detaljno, pošto ne poznajem dovoljno sistem i situaciju ovde. Međutim, možda mogu da odgovorim kroz jedan primer iz prakse. U SAD, kada uđete u apoteku i pokažete recept za, recimo, Lipitor, farmaceut će Vam reći da ne smete da pijete sok od
grejpfruta dok koristite taj lek i biće voljan da odgovori na vaša pitanja o leku. Ovde, međutim, farmaceut će biti vrlo efikasan, daće vam lek ali vam neće reći ništa i neće vas pitati da li imate neke nedoumice, ništa. A to je zaista značajna razlika - ako imam izbor između ovakve dve apoteke, pogodite u koju ću otići sledeći put! U vašoj zemlji, kao i u većini zemalja, nije dozvoljeno direktno oglašavanje lekova potrošačima, za razliku od SAD i Novog Zelanda. Po meni, problem je u tome što direktno reklamiranje stimuliše nepotrebnu potražnju. Prosečan Amerikanac vidi devet takvih reklama na dan. Pogleda i pomisli - pa i ja imam taj problem, onda ode kod lekara i kaže mu - video sam reklamu, dajte mi to i to. I onda lekar, koji želi da bude na usluzi pacijentu da bi mu se ovaj opet vratio, prepiše taj lek iako možda ne postoji realna potreba za njim, ili možda postoji jeftinija zamena. Širom sveta postoji pritisak od strane farmaceutskih kompanija da se promene takvi zakoni jer, naravno, ko ne bi voleo da može da se oglašava
direktno potrošaču?

Kako se onda takvi zakoni usaglašavaju sa pravom pacijenta da bude informisan?
Po mom mišljenju, kada se radi o zdravstvu, a mi ovde ne govorimo o hamburgerima već o nečijem zdravlju, potrebno je određeno znanje da bi se protumačile informacije koje se dobijaju o lekovima. Lično verujem u slobodu informacija, ali ovde se radi o lekovima. Ja, recimo, imam medicinsko obrazovanje i mogu da protumačim dobijene informacije dosta dobro, mogu da izbalansiram rizik i dobit kad vidim oglas, ali prosečan potrošač to nije u stanju.
U proseku, u SAD se troši 9$ po glavi stanovnika na direktno oglašavanje lekova potrošačima. Pitanje je da li treba da trošimo taj novac na povećanje broja lekova koje ljudi uzimaju, ili da ih potrošimo na drugi način - da pomognemo rešavanje nekog društvenog problema, kao što je pušenje u Srbiji ili gojaznost u SAD.

Magazin WHITE / Jun 2008. godine