Portal farmaceuta

http://www.euroviane.net


ALERGIJSKE REAKCIJE KOD TRUDNICA I PRIDRU®ENA OBOLJENJA U TRUDNOÆI
Institut za Anesteziju i reanimaciju Klinièkog centra Srbije (KCS)
Slu¾ba anestezije i reanimacije Ginekolo¹ko-aku¹erske klinike

DEFINICIJA

Alergije predstavljaju sistemsku reakciju organizma posredovanu vazoaktivnim aminima osloboĊenim iz mast æelija, limfocita, plazma æelija i makrofaga a posredovanu imunoglobulinima.

Imunolo¹ki sistem ĉine :
-njihovi humoralni produkti (imunoglobulini, citokini);
-kompleks komplementa.
- æelijski elementi (limfociti, mast æelije, plazma æelije, makrofagi);

Mehanizmi imunolo¹kih sistemskih reakcija:
• Neposredna hipersenzitivnost ( Tip 1);
• Citotoksiĉne reakcije (Tip 2);
• Bolesti imunih kompleksa (Tip 3);
• Reakcije odlo¾ene hipersenzitivnosti (Tip 4).

NEPOSREDNA HIPERSENZITIVNOST-ANAFILAKSA (Tip 1)
Neposredna senzitivnost ili anafilaksa je alergijska reakcija u kojoj imunoglobulini klase E (IgE) prepoznaju strane antigene i pokreæu niz lanĉanih reakcija.

MEDIJATORI NEPOSREDNE HIPERSENZITIVNOSTI
• histamin,
• serotonin,
• sporo-reagujuæa supstanca anafilakse (SRS-A),
• faktor aktivacije trombocita (PAF),
• triptaza.

ZNACI I SIMPTOMI ANAFILAKSE:
Vreme manifestacije 55%<10 minuta, 11%>30 minuta.
– Hipotenzija ili cirkulatorni kolaps 59-92%;
– Bronhospazam 36-59%;
– Tahikardija 94%;
– Aritmije (ukljuĉujuæi bradikardije) 10-18%;
– Ko¾ni osip (urtikarija) 45-64%;
– Angioedem 31-48%.
Fisher MM, Baldo BA. Ann Fr Anaesth Reanim 1993; 12: 97-104.

Uzroci anestezijom-izazvanih anafilaksi:
relaksanti
lateks
intravenski anest. koloidi
opioidi
ostali


ALERGIJE U TRUDNOÆI
Prvi opisan sluĉaj anafilakse u trudnoæi je objavljen 1974. godine od strane Sitarz-a.
Pacijentkinja kod koje je indikovano operativno zavr¹avanje poroĊaja nakon uvoda intravenskim anestetikom i aplikovanog sukcinil-holina ulazi u stanje klasiĉnog anafilaktiĉkog ¹oka.

PATOFIZIOLOGIJA ALERGIJE U TRUDNOÆI
• Porast nivoa progesterona menja imunolo¹ki status;
• Smanjena efektivnost citokina;
• Usporen T-æelijski odgovor;
• Poveæana proizvodnja T-helperskih 2 (Th2) citokina (znaĉajnih za odr¾avanje trudnoæe), maternjih T æelija na nivou utero-placentalne barijere;
• Izmenjena funkcija T-helperskih (Th1) æelija ĉija inhibicija prevenira fetalni pobaĉaj.

POSLEDICE ANAFILAKTIĈKIH REAKCIJA NA FETUS

Hipotenzijom-indukovana ishemijska o¹teæenja fetalnog mozga, sa predilekcionim mestima:
• Bazalnim ganglionima i talamusom - ukoliko se anafilaktiĉka hipoperfuzija desi u 37. gestacionoj nedelji;
• Cerebralnim hemisferama bilateralno koje ishemiĉno postaju multicistiĉno degenerisane i macerirane, dok corpus calosum atrofira ukoliko se epizoda anafilaktiĉke ishemije manifestuje pre 27. gestacione nedelje.

ANAFILAKSA
ANAFILAKTOIDNA REAKCIJA

TRETMAN ANAFILAKSE U TRUDNOÆI
• Prekinuti dalje izlaganje sumnjivom alergenu,
• Obezbediti prohodnost disajnih puteva:
- podr¾ati disanje dodatnim kiseonikom,
- intubirati ili izvesti eventualnu krikotireoidotomiju.
• Odr¾ati stabilnost cirkulacije majke i fetusa:
- postaviti trudnicu u levi lateralni polo¾aj,
- ukljuĉiti brzu nadoknadu volumena slanim kristaloidnim i koloidnim rastvorima,
- ukoliko je terapija vazopresorima neophodna zapoĉeti terapiju efedrinom,
- ukoliko je hipotenzija rezistentna na efedrin, nastaviti tretman epinefrinom ili nekim drugim adrenergiĉnim agonistom.

• Hitan carski rez izvr¹iti kod trudnica refraktarnih na ordiniranu terapiju, uz CTG nalaz u pogor¹anju,
• Sprovesti adjuvantnu terapiju:
- kortikosteroidima,
- blokatorima histaminskih receptora.
• Intenzivno nadzirati post-reakciono stanje vitalnih
sistema trudnice i fetusa.

ADRENERGIĈNI AGONISTI U TRETMANU ANAFILAKSE KOD TRUDNICA
1. EFEDRIN-α i β adrenergiĉki agonist sa predominantnim venokonstriktornim efektom, znaĉajnom podr¹kom kardiak autputa i protektivnim efektom na uteroplacentalnu perfuziju;
2. EPINEFRIN- α i β adrenergiĉni agonist, lek izbora u te¹kim formama anafilakse, sa dokazanim reduktivnim dejstvom na uteroplancentalnu cirkulaciju;
3. METOKSAMIN- α1 agonist potvrĊenog u tretmanu anafilaktiĉkog ¹oka sa te¹kim poremeæajima srĉanog ritma;
4. METARAMINOL- α adrenergiĉki agonist
potvrĊen u terapiji anafilaktiĉkog ¹oka
refraktarnog na epinefrin;
5. ETILEFRIN- α i β1 agonist kori¹æen u tretmanu anafilakse kod trudnica sa potvrĊenom znatnom redukcijom utero-placentalne perfuzije i poslediĉnom intrapartalnom hipooksijom.

CITOTOKSIĈNE REAKCIJE (Tip 2)
Citotoksiĉni imunolo¹ki odgovor je iniciran aktivacijom cirkuli¹uæih IgM i IgG antitela usmerenih ka antigenima æelijskih membrana.

Mehanizam nastanka citotoksiĉnih reakcija:
Citotoksiĉne reakcije nastaju aktivacijom IgM i IgG antitela koji:
• mehanizmom opsonizacije i æelijskom
destrukcijom o¹teæuju ciljna tkiva;
• povezivanjem neprepoznatih stranih alergena sa
komplementom zapoĉinju proces njihovog
razaranja.

OBOLJENJA U TRUDNOÆI NASTALA MEHANIZMOM CITOTOKSIĈNIH REAKCIJA
• Autoimuna hemolitiĉka anemija;
• Imunolo¹ka trombocitopenijska purpura;
• HELLP (Hemolysis, elevated liver enzymes, low
platelets) sindrom;
• Fetalna eritroblastoza.

AUTOIMUNA HEMOLITIĈKA ANEMIJA
Reakcija antitela na cirkuli¹uæe eritrocite
• Manifestna ¾ivotno ugro¾avajuæa hemoliza;
• Æelijskom lizom oslobaĊaju se aktivirani faktori koagulacije, fibrinolizini i kinini;
• Slede:- periferna hipoksemija tkiva,
- hemodinamski poremeæaji,
- renalna disfunkcija,
- diseminovana intravaskularna koagulacija (DIC).

IDIOPATSKA TROMBOCITOPENIJSKA PURPURA
Autimuno oboljenje u kome se antitrombocitna IgG antitela usmeravaju ka cikuli¹uæim trombocitima lizirajuæi ih.
• Manifestna hemoragijska dijateza;
• Nalaz u krvnoj slici: -normalan broj eritrocita i leukocita,
-trombocitopenija.
• Sve vrednosti koagulacionih faktora u granicama
normale;
• Normalan nalaz pri biopsiji ko¹tane sr¾i;
• Poveæan nivo antitrombocitnih IgG antitela.

HELLP ( hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) sindrom
• Najĉe¹æe se javlja pre 36. gestacione nedelje;
• Kliniĉki manifestovan:- hemoragijskom dijatezom,
-epigastriĉnim bolovima (90%),
-muĉninom i povraæanjem (50%),
-nespecifiĉnim virusnoj infekciji nalik
simptomima,
-umerena hipertenzija.
• Laboratorijski nalaz:
-hemoliza, anemija, povi¹ene vrednosti haptoglobina;
-izrazito povi¹ene vrednosti svih jetrenih enzima;
-trombocitopenija;
-DIC.
• Oboljenje sa visokim fetalnim i maternalnim
mortalitetom i morbiditetom.

FETALNA ERITROBLASTOZA
• Oboljenje u kome IgG antitela majke uni¹tavaju fetalne eritrocite;
• Reakcija je usmerena na fetalne eritrocitne antigene:
-Rh sistema,
-Kell sistema,
-Duffy sistema.
• Kliniĉka manifestacija kod novoroĊenĉeta:
- Najbla¾a forma - umerena anemija, hiperbilirubinemija;
- Te¾e forme - generalizovan edem, pleuralni,perikardni izlivi, ascites, te¹ka anemija, hepatosplenomegalija, trombocitopenija, hepatiĉna insuficijencija.
- Te¹ke forme – srĉana dekompenzacija i portalna
hipertenzija.

OBOLJENJA IMUNIH KOMPLEKSA (Tip 3)
Oboljenja koja nastaju akumulacijom kompleksa antigen-antitelo u razliĉitim tkivima, koji aktivirajuæi komplement i oslobaĊanje niza
vazoaktivnih i hemotaksiĉnih faktora dovode do liziranja æelija.

Mehanizam nastanka oboljenja imunih kompleksa
• U akutnoj formi neutrofili fagocituju imune komplekse oslobaĊajuæi lizozomalne enzime, dok monociti i T-limfociti pristi¾u ne¹to kasnije nastavljajuæi destrukciju tkiva;
• U hroniĉnoj formi se aktivira kompleks komplementa i imuni multimolekularni kompleksi precipitiraju stvarajuæi epozite u vaskularnom koritu, glomerularnim bazalnim membranama i seroznim telesnim prostorima.

U treæem trimestru normalne trudnoæe se mogu registrovati imuni kompleksi u cirkulaciji, mada se oni aktivno uni¹tavaju u retikulo-endotelnom sistemu organizma trudnice.

OBOLJENJA U TRUDNOÆI NASTALA MEHANIZMOM IMUNOLO©KOG O©TEÆENJA TKIVA
• Sistemski lupus eritematosus (SLE);
• Reumatoidni artritis (RA);
• Progresivna sistemska skleroza (Scleroderma).
Sistemski lupus eritematosus (SLE)
• Hroniĉna inflamatorna bolest uzrokovana poremeæajem imunoregulatornih mehanizama praæena hipergamaglobulinemijom i redukcijom
serumskog komplementa.
• Imuni depoziti se koncentri¹u na bazalnoj membrani glomerula i dermo-epidermalnom spoju, izazivajuæi cikatrizaciju i gubitak
parenhima ovih tkiva.

KOMPLIKACIJE SISTEMSKOG LUPUSA U TRUDNOÆI
• hipertenzija,
• urinarne infekcije,
• diabetes,
• arterijska i venska tromboza,
• renalna insuficijencija,
• preeklampsija,
• prevremeni poroĊaj,
• ruptura uterusa,
• ĉe¹æa indukcija vaginalnog poroĊaja i carski rez zbog
nezadovoljavajuæeg fetalnog nalaza.

REUMATOIDNI ARTRITIS (RA)
Hroniĉna inflamatorna bolest zglobova kombinovana sa disfunkcijom drugih organskih sistema, izazvana imunim kompleksima, komplementom i lizozomalnim enzimima.

KOMPLIKACIJE REUMATOIDNOG ARTRITISA U TRUDNOÆI
• Cefalopelviĉna disproporcija usled deformiteta karlice;
• Ote¾ano izvoĊene regionalne anestezije;
• Restriktivna bolest pluæa, pleuralna efuzija;
• Kardiomiopatija, valvularne disfunkcije, sprovodni poremeæaji, perikardna efuzija.

Lekovi koji se koriste u terapiji reumatoidnog artritisa (RA)
• Kortikosteroidi;
• Nesteroidni antiinflamatorni lekovi:
- salicilati,
- indometacin,
- naproksen,
- diklofenak.
• Metotreksat;
• Ciklofosfamid;
• Hlorambucil.
MOGU BITI TERATOGENI PA SE PRE KONCEPCIJE SAVETUJE PREKIDANJE TERAPIJE.

PROGRESIVNA SISTEMSKA SKLEROZA
(Skleroderma)
• Skleroderma je generalizovano oboljenje vezivnog tkiva koju prate inflamatorne, fibrozne i vaskularne lezije ko¾e i visceralnih organa.
• Klasifikovana kao autoimuno oboljenje sa manifestnom autoimunom hemolitiĉkom anemijom, hipergamaglobulinemijom, reumatoidnim faktorom i nizom cirkuli¹uæih antitela.

KOMPLIKACIJE SKLERODERME U TRUDNOÆI
• Kontrakture ko¾e lica mogu ote¾ati otvaranje usta i orotrahealnu intubaciju;
• Ote¾ano plasiranje perifernih venskih kanila;
• Raynaldov fenomen sa nekrozom prstiju nakon davanja hladnih rastvora malim venskim putevima;
• Renalna insuficijencija sa proteinurijom, azotemijom, hipertenzijom;
• Slabost levog srca, zastojne promene na pluæima, intersticijalna fibroza pluæa;
• Glavobolja, hipertenzivna encefalopatija, konvulzije;
• Malapsorpcija, poremeæen ezofagealni motilitet, inkopetencija donjeg ezofagealnog sfinktera, striktura ¾eludca.

ZAKASNELA HIPERSENZITIVNOST
( Tip 4 )
Zakasnela hipersenzitivnost predstavlja reakciju odbacivanja alograftova sa maksimumom reakcije nakon 24 – 48h od ekspozicije stranom
antigenu.

Mehanizam nastanka reakcije zakasnele hipersenzitivnosti
• Reakcija zakasnele hipersenzitivnosti predstavlja reakciju T- æelija koje 12 – 24 h nakon ekspozicije stranom antigenu oslobaĊaju
niz medijatora privlaĉeæi makrofage i druge T-limfocite ka mestu antigene produkcije.
• Mada antitela i komplement nisu neophodni za ovu imunolo¹ku reakciju, veoma ĉesto se mogu naæi na mestu intenzivne reakcije.

ANESTEZIOLO©KI STAVOVI KOD TRUDNICA SA TRANSPLANTIRANIM ORGANIMA
1.Obratiti pa¾nju na funkciju transplantiranog organa – analizom funkcionalnih parametara.
2.Proceniti rizik od preeklampsije (29%) i hipertenzije (21-56%).
3. Vaginalni poroĊaj ili carski rez ?
-proceniti vrstu anestetika,
-monitoring,
-striktna asepsa.
4. Stanje fetusa
- teratogenost,
- prematuritet (37-54%),
- intrauterini zastoj rasta (32-50%),
- sporedne efekte ordiniranih lekova,
- dugoroĉne efekte ordiniranih lekova.

ZAKLJUĈAK
Uzimajuæi u obzir niz fiziolo¹kih funkcionalnih promena vitalnih sistema u trudnoæi, imunolo¹ke reakcije treba uoĉiti na vreme, tretirati neposredno i bezbedno, ostvarujuæi homeostatske uslove funkcionisanja organizma trudnice i fetusa.


http://db.datex-ohmeda.com/evadb/fi3037.nsf/WebMaterialDate/7E7BCD9940BB867DC225757F0035776B/$File/8JelenaTomanovic.pdf