posao spisak apotekacenovnik lekovakontakt

Author Topic: Ciroza jetre  (Read 21778 times)

0 Members and 1 Guest are viewing this topic.

Offline Bred

  • The S[h]ef
  • Administrator
  • Doktor daktilografskih nauka
  • *******
  • Posts: 17763
  • Gender: Male
  • Ekser koji se istupi sam sebe bruka
    • Farmacija forum
Ciroza jetre
« on: 15-12-2006, 09:51:32 »

J E T R A



Normalna jetra
- 1,5 kg
- 4 lobusa: desni, levi, kaudatni, kvadrantni
- Dvostruko snabdevanje krvlju: Hepatične arterije-arterijska krv (20%) i Portalna vena– venska krv (80%)

Bilijarni kanalikuli I duktusi
Hepatociti sekretuju žuč u kanalikule, i ona teče paralelno krvi u sinusoidama ali u suprotnom smeru. Iz kanalikula, žuč teče u duktuse, koji su obloženi pravim epitelnim ćelijama. Bilijarni duktusi nastaju u neposrednoj blizini terminalnih grana portalne vene i hepatične arterije, i ova strukturna grupa – bilijarni duktus, hepatična arterija i portalna venula se zovu portalna triada.

FUNKCIJE JETRE:
Metabolizam – ugljeni hidrati, masti & proteini, hormoni
Sekretorna – žuč ( žučne boje, soli & pigmenti)
Ekskretorna – bilirubin, lekovi, toksini
Sinteza – albumin, faktori koagulacije
Odlaganje – vitamini, ugljeni hidrati, itd.
Detoksikacija – toksini, amonijak, itd.

Oštećenje jetre
Jetra je osetljiva na delovanje različitih toksina, metaboličkih, infektivnih, ishemijskih oštećujućih agenasa. Odgovor jetre na delovanje različitih oštećujućih faktora: degeneracija, nekroza, inflamacija, fibroza, ciroza.

 
Hepatitis

Etiologija:
Virusi (specifični- Heptitis A, B, C, D, E, i sistemski- CMV, EBV i dr.), alkohol, imunski mehanizmi, lekovi & toksini  (hepatocelularna oštećenja). Bilijarna obstrukcija – žučni konkrementi, maligni tumori, primarna bilijarna ciroza, neki lekovi (holestatska oštećenja). Mešovita (hepatocelularno + holestatska oštećenje) kao u holestatskom obliku virusnog hepatisa i u mnogim oblicima lekovima izazvane bolesti jetre.


Virusna infekcija

   Kliconoštvo / Asimptomstska faza
   Akutni hepatitis
   Hronični hepatitis - Hronični perzistentni hepatitis (CPH) i Hronični aktivni hepatitis (CAH)
   Ciroza (sinonim za end-stage liver disease)
   Fulminantni hepatitis (dovodi do insuficijencije jetre u toku 2-3 nedelje, nastaje reaktivacijom hroničnog ili akutni hepatitis može imati takav tok)
   Hepatocelularni karcinom


Alkoholno oštećenje jetre


Alkoholna bolest jetre – oblici : Masna degeneracija, Akutni hepatitis (Mallory Hyalin), Hronični hepatitis sa portalnom fibrozom, Ciroza. Sve je reverzibilno sem ciroze.

Patogeneza
   Acetaldehid – metabolit – hepatotoksičan
   Promene metabolizma
   Odlaganje lipida – masna degeneracija. Bubrenje ćelije..
   Ruptura masna nekroza  izražena inflamacija  fibroza.
   Alkohol stimuliše sintezu kolagena
   Inflamacija, fibroza
   Mikronodularna ciroza.
 
CIROZA


Ciroza je patološki definisan entitet sa čitavim spektrom kliničkih manifestacija. Ciroza je završni stadijum mnogih tipova hroničnog oštećenja jetre. Glavne patološke karakteristike reflektuju ireverzibilno hronično oštećenje parenhima praćeno fibrozom i formiranjem regenerativnih nodusa. Mikroskopski, uočava se nekroza hepatocita, kolaps retikulinske potke sa subsekvetnim stvaranjem depozita vezivnog tkiva, distorzijom vaskularnog korita, nodularnom regeneracijom preostalog parenhima.

Centralni dogadjaj u cirozi je razvoj fibroze usled aktivacije stelatnih ćelija. Aktivacija ovih ćelija nastaje pod uticajem faktora koji se oslobadjaju iz hepatocita i Kupffer-ovih ćelija. Akrivisane stelatne ćelije dobijaju izgled miofibroblaststa i pod uticajem citokina, kao što je transformišući faktor rasta (engl. transforming growth factor, TGF) -, produkuje kolagen tip I. Precizno, momenat kada fibroza postaje ireverzibilna, nije lako odrediti.

Shodno etiološkim i morfološkim kriterijumima ciroza se može klasifikovati na:
   alkoholnu (Laennec-ova ciroza, najčešći uzrok, > 50% svih ciroza) ;
   posthepatičnu (postnekrotičnu) kojoj uzrok nije poznat (kriptogena, 10% svih ciroza) ili nastaje kao rezultat prethodne virusne infekcije (25-75% svih posthepatičnih) ili autoimunskog oštećenja jetre;
   bilijarnu (prolongirana obstrukcija intra- ili ekstrahepatičnog bilijarnog sistema);
   kardijalnu (desnostrana kongestivna srčana insuficijencija) i
   metaboličku, hereditarnu ili izazvanu lekovima (amiodaron , oralni kontraceptivi, pirolidizinski alkaloidi i antineoplastični agensi)

Kliničke karakteristike odražavaju morfološke promena, reflektuju težinu oštećenja jetre, a ne etiologiju oboljenja koje je dovelo do ciroze. Gubitak hepatocita  različiti metabolički poremećaji, edem, koagulopatija, žutica; Fibroza i distorzija vaskularnog korita  portalne hipertenzije i njenih sekvela, uključujući ezofaringsne varikozitete i splenomegaliju. Gubitak hepatocita (hepatocelularne) insuficijencije + portalna hipertenzija  ascites i hepatična encefalopatija nastaju.


 
METABOLIČKI POREMEĆAJI


Poremećaji u metabolizmu ugljenih hidrata

 hiperglikemija nastaje zbog  uklanjanja glukoze iz krvi (normalna jetra uklanja 50% aposorbovane glukoze), naročito onda kada postoji i portalna hipertenzija (portalna krv zaobilazi jetru). Za nastanak poremećaja značajna je i činjenica da se u jetri inaktivišu insulin (jednim prolaskom kroz jetru uništi se 50% aktivnosti insulina izlučenog u pankreasnu venu. i glukagon  pri hepatocelularnim oštećenjima postoji hiperinsuline¬mija, ali se zbog hiperglukagonemija, razvija  neosetljivost na delovanje insulina. Pri teškim oštećenjima ćelija jetre može se pojaviti i hipoglikemija zbog  zaliha glikogena, poremećene glikogenolize i poremećaja u glukoneogenezi (posebno u alkoholnoj cirozi jer alkohol  i direktno koči sintezu glukoze iz aminokiselina, glicerola i laktata).

Poremećaji metabolizma lipida

U bolestima jetre dolazi i do nakupljanja masti u ćelijama jetre (masna degeneracija), zbog smanjene sinteze apoproteina i nemogućnosti izlučivanja masnih kiselina koje se u ćelijama jetre esterifikuju u trigliceride i u formi lipoproteina izlučuju ( tim pre što je  i povećano stvaranje masnih kiselina u organizmu, zbog niza hormonskih promena: povećanje koncentracije glukagona i glukokortikosteroida u krvi, neosetljivost na delovanje insulina). U bolestima jetre nastaje i poremećaj metabolizma holesterola (jetra sintetiše velike količine holesterola i fosfolipida. Jednim delom, oni se, u formi lipoproteina, stavljaju na raspolaganje organizmu. Ostatak se ekskretuje putem žuči kao holesterol ili, nakon konverzije, kao žučne kiseline) – javlja se hiperholesterolemija, a pojavljuje se patološki lipoprotein X (ubrzava nastanak ateroskleroze).

Poremećaji metabolizma proteina

Pri oštećenju ćelija jetre dolazi i do  sinteze većine proteina koji se sintetišu u ćelijama jetre, bilo da su potrebni za normalnu funkciju samih ćelija jetre (npr. transferin), ili da se izlučuju u cirkulaciju (npr. albumin, faktori koagulacije, komplement, apoprotein, tzv. belančevine akutne faze). S obzirom da osmotska koncentracija plazme zavisi od koncen¬tracije albumina, to hipoalbuminemija u cirozi jetre dovodi do  koloidno-osmotskog pritiska plazme i razvoja generalizovanih edema, što doprinosi i razvoju ascitesa. Albumin je važan i transportni protein za neke supstance koje su relativno nerastvorljive u vodi (neki hormoni, lekovi, masne kiseline, metali, triptofan, bilirubin itd.).

S obzirom da se u jetri sintetiše većina faktora koagulacije i inhibitora koagulacije i fibrinolize, to se pri hepatocelularnim oštećenjima mogu očekivati i poremećaji u koagulaciji krvi. Vitamin K – jetra gama-karboksiglutaminska kiselina – za koagulacione faktore II, VII, IX,  X. Ciroza   se prvo sinteza faktora VII  defekt u spoljašnjem putu koagulacije, nenormalno protrombinsko vreme (PT). (u teškoj insuficijenciji pogodjena oba puta). U teškim oštećenjima jetre remeti se i metabolizam aminokiselina, te dolazi do aminoacidemije (povećanja količine slobodnih aminokiselina u krvotoku) i aminoacidurije.

PORTALNA ENCEFALOPATIJA

je neuropsihijatrijski sindrom koji se javlja u uznapredovaloj bolesti jetre i koji u najblažem obliku, karakteriše napetost, razdražljivost ili apatija, a sa razvojem bolesti dolazi i do mentalnih poremećaja, pojave tremora ruku u vidu lepršanja (asteriksis) i konačno, portalne kome i smrti. Smatra se da portosistemski shunt štetnih substanci ima važnu ulogu u neurotoksičnosti. Toksini kojima se pripisuje značaj u razvoju portalne encefalopatije uključuju: Amonijak (najznačajnija uloga), fenol, tioli, merkaptani, masne kiseline kratkih lanaca, moguće citokini i bakterijski endotoksini; enteralna produkcija gama-aminobuterne kiseline (GABA) i endogeni benzodiazepini (BZP) takodje se razmatraju, mada se smatra da promene GABA-receptorom–posredovane neurotransmisije imaju ulogu u razvoju portalne encefalopatije iz drugih razloga. (vezivanje liganda za GABA kompleks, dovodi do emitovanja inhibitornog signala. Masivna inhibicija kortikalne funkcije zbog ekscesne GABA-ergijske signalizacije, smatra se jednim od uzroka portalne encefalopatije). 

U jetri amonijak nastaje oksidativnom dezaminacijom aminokiselina. Osim toga, amonijak dolazi u jetru i krvotokim iz debelog creva (gde nastaje iz uree delovanjem bakterijskih ureaza) i tankog creva (u kojem nastaje razlaganjem proteina, tj. dezaminacijom aminokiselina). Neznatne količine amonijaka dolaze u jetru iz bubrega (gde nastaje dezaminacijom glutamina) i mišića. Amonijak u jetri ulazi u Krebs-Hanseleit-ov ciklus  i detoksikuje se u ureu. Urea nastala u Krebs-Hanseleit-ovom ciklusu većinom se izlučuje putem bubrega, a samo manjim delom (25%) difunduje u crevo, hidrolizuje se do amonijaka i resorbuje. Manja količina rezidualnog amonijaka iz sinusoida, uz učešće glutamin sintaze iz perisinusoidnih hepatocita, sa glutaminskom kiselinom gradi glutamin, a azot iz glutamina učestvuje u sintezi nekoliko važnih jedinjenja, npr. purina, i amino-šećera.

Akutna neurotoksičnost amonijaka bi se mogla povezati sa aktivacijom glutamatnih receptora N-metil-D-aspartat (NMDA) tipa. Aktivacija dovodi do  C intracelularnog Ca++ i posledične aktivacije protein kinaze C (PKC) i calcineurin-zavisne aktivacije  Na/K ATPaze. Osim toga, izgleda da amonijak stimuliše preuzimanje  L-arginina od strane neurona i  ekspresije nNOS, mada uloga NO u portalnoj encefalopatiji nije još uvek jasna.

Ranije se smatralo da amonijak u mozgu "krade" supstrat iz Krebs-ovog ciklusa (reaguje sa α-ketoglutarnom kiselinom stvarajući glutaminsku kiselinu i glutamat), te  na taj način smanjuje stvaranje energije u mozgu i dovodi do smrti neurona (danas se zna da se na ovaj način smanjuje intracelularna koncentracija ATP, ali ne dovoljno da izazove smrt neurona). Medjutim, ekscesna aktivacija NMDA receptora može da dovede do smrti neurona i ovaj mehanizam se smatra potencijalno odgovornim za nastanak portalne encefalopatije.
 
POREMEĆAJI METABOLIZMA HORMONA

U cirozi jetre, pored poremećaja u metabolizmu insulina i glukagona,  se katabolizam hormona štitaste žlezde (medjutim s obzirom da je   i konverzija T4 u T3, te da su koncentracije T4, rT3 i TSH čak povećane, pacijenti su većinom eutireoidni),  se katabolizam  i hormona kore nadbubrega, ali se kliničke manifestacije Cushingov-og  sindroma retko javljaju (zbog inhibicije lučenja glukokortikoida mehanizmom negativne povratne sprege), dok se kliničke manifestacije hiperaldosteronizma češće vidjaju (jer lučenje biva stimulisano  smanjenjem volumena krvi prelaskom tečnosti, zbog hipoalbuminemije, u ekstravaskularni prostor). Zbog nemogućnosti bolesne jetre da inaktivira polne hormone, u bolesnika oba pola sa cirozom jetre (specijalno u onih sa alkoholnom cirozom) često se javljaju znaci hipogonadizma, a u muškaraca i znaci feminizacije (zbog povišenja koncentracije estrogena).


POREMEĆAJI DETOKSIFIKACIONE FUNKCIJE

Zbog smanjene količine enzima koji učestvuju u procesu detoksikacije ksenobiotika, u bolesnika sa hepatocelularnim oštećenjem smanjena je inaktivacija i izlučivanje lekova (a kada dodje do razvoja portalne hipertenzije oni potpuno zaobilaze jetru, te neizmenjeni stižu u različite delove organizma). Osim toga, zbog hipoalbuminemije menja se odnos izmedju količine leka vezanog za proteine i onog nevezanog u korist nevezanog. Budući da količina nevezanog leka odredjuje terapijske, ali i toksičke efekte, povećava se mogućnost da lek deluje toksično.

POREMEĆAJI METABOLIZMA BILIRUBINA

Pri oštećenju ćelija jetre dolazi i do poremećaja u metabolizmu bilirubina tako da dolazi do razvoja žutice (lat. icterus). Žuta prebojenost kože i beonjača (lat. sklera) usled hiperbilirubinemije

Funkcijski testovi:
Sinteza ?
   ukupni proteini & albumin ä; abnormalno PT
Obstrukcija ?
   alkalna fosfataza & bilirubin ã
Direktno oštećenje hepatocita: 
   ALT & AST su DRAMATIČNO ã.
   alkalna fosfataza umereno ã.

Bilirubin
 
Direktan Bilirubin
- konjugovan
- solubilan u H2O
- 0-20% u plazmi
Indirektan Bilirubin
- nekonjugovan
- nesolubilan u H2O
- 80-100% u plazmi
 
 
Portalna hipertenzija

Kada je  vrednost portalnog pritiska >10 mmHg. Osim u cirozi jetre, portalna hipertenzija se javlja ako dodje do razvoja portalne tromboze, konstricijskog perikarditisa, ali i u shistosomijazi, sarkoidozi. Kada se portalni pritisak približi vrednosti od 15 mmHg, počinje da se stvara kolateralni krvotok. hepatopetalni (kolaterale zaobilaze okludovanu venu i krv dovode u jetru) i hepatofugalni [kolaterale zaobilaze jetru i krv odvode u sistemsku cirkulaciju, odsustvo valvula u sistemu vene porte olakšava retrogradni --hepatofugalni tok krvi u smeru od visokog ka niskom pritisku. Glavni kolateralni tokovi uključuju vene locirane oko kardioezofagusne spojnice (esofagusni varikoziteti), rektuma (hemoroidi), retroperitonealnog prostora i falciformnog ligamenta jetre (periumbilicalne kolaterae). Periumbilikalne kolaterale imaju izgled uvijenih epigastričnih krvnih sudova koji zrače od umbilicusa u pravcu ksifoidnog nastavka i rebara (caput medusae)].

Portalna hipertenzija - komplikacije
Najvažnija komplikacija =  krvarenja iz proširenih kolateralnih vena (varikoziteti) u ezofagusu i želucu (često neposrednii uzrok smrti). Dolazi i do razvoja splenomegalije (zbog hronične pasivne kongestije uslovljene retrogradnim povećanjem pritiska u spleničnoj veni) i ascitesa (za razvoj ascitesa pored portalne hipertenzije, bitna je i hipoalbuminemija zbog insuficijencije ćelija jetre).


Learn from the mistakes of others.
You can't live long enough to make them all yourself…!

Ukratko najvaznije (http://farmaceuti.com/tekstovi/?p=51)
« Last Edit: 07-03-2008, 15:21:55 by Bred »


 

ALIMS :: Ministarstvo zdravlja :: Farmaceutska komora :: RFZO :: Farmaceutski fakultet
Sajt info: Politika privatnosti :: Uslovi koriscenja :: Disclaimer
Tekstovi objavljeni na ovom sajtu su autorsko delo i zajednicko vlasnistvo vlasnika www.farmaceuti.com sajta i autora tekstova. Dalja distribucija tekstova dozvoljena je iskljucivo u nekomercijalne svrhe i uz jasno citiranje izvora i autora poruke, kao i internet adrese na kojoj se original nalazi. Za sve ostale vidove distribucije, obavezni ste da prethodno zatrazite odobrenje od vlasnika www.farmaceuti.com sajta ili autora teksta. Kompletnu odgovornost za sadrzaj objavljenih tekstova kao i posledice koje mogu nastati usled objavljivanja snose iskljucivo njihovi autori, ciji je pseudonim oznacen pored sadrzaja teksta.
Copyright © 2006-2019 "Farmaceuti.com", all rights reserved - sva prava zadrzana