posao spisak apotekacenovnik lekovakontakt

Author Topic: Pepticki ulkus  (Read 12516 times)

0 Members and 1 Guest are viewing this topic.

Offline Bred

  • The S[h]ef
  • Administrator
  • Doktor daktilografskih nauka
  • *******
  • Posts: 17763
  • Gender: Male
  • Ekser koji se istupi sam sebe bruka
    • Farmacija forum
Pepticki ulkus
« on: 15-12-2006, 09:50:39 »

PEPTIČKI ULKUS


Anatomija želuca - anatomski se razlikuje kardija, fundus, korpus, antrum, pilorus.

Pod pojmom peptički ulkus podrazumeva se fokalni prekid kontinuiteta mukoze GIT, koji zahvata celu debljinu epitela i dopire ispod njega (nekad doseže do tunice muscularis propriae), a koji nastaje kao rezultat digestivnog delovanja želučanog soka.

Hronični, solitarni ulkus (dijametar obično oko 1cm, a nekada i od 3-6 cm - gigantski)  se razvija na mestima u GIT koja su izložena delovanju pepsina + kiseline

Mesta: Duodenum (› 95%), 1.deo, 3 cm od pilorusa (› 90%); Želudac (antrum); G-E  spojnica; Mesto gastro-jejunostomije; Meckel’s divertikulum

Pepsin + HCl   i/ili     Mukozna Odbrana  =  Peptički Ulkus
                  
U USA se svake godine registruje 4 mil. obolelih (novooboleli + rekurenti), 15000 smrtnih slučajeva / god. zbog komplikacija. Smatra se da PU opterećuje US zdravstveni sistem $10 biliona / god.

Patogeneza

Oštećujuće sile: kiselina i pepsin
Odbrambene sile: površinski mukus, bikarbonatni joni u mukusu,  mukozni protok krvi, apikalni površinski membranski transport, regeneracija epitela, prostaglandini

Etiologija

•   H.Pylori - Ureaza – amonijak stimuliše oslobadjanje gastrina, pa tako i sekreciju kiseline; Proteaze – razlažu glikoproteine mukusa; Lipopolisaharidi – privalače neutrofile
•   Lekovi – NSAIDs i kortikosteroidi
•   Hiperaciditet doprinosi nastanku, ali nema 1° ulogu – Zollinger – Ellison Syndrome
•   Sistemiski stres
•   Pušenje
•   Alkohol , kofein
•   Brzo pražnjenje želuca 
•   Stres (Podaci kotradiktorni; PU se povezuje sa nekim karakternim crtama -neurotičnost,ali iste karakterne crte imaju i osobe sa neulceroznom dispepsijom).

Mnogi faktori imaju ulogu. Dva su glavna - H. pylori infection i NSAIDa. Nezavisno od toga šta je inicijalni ledirajući faktor, PU nastaje kao rezultat disbalansa izmedju mukozne zaštite/reparacije i delovanja agresornog faktora.

 
Genetska predispozicija - Rodjaci prvog reda obolelih od PU imaju 3x veću šansu da obole od PU (razmatra se potencijalni značaj infekcije H. pylori koja nastaje kontaktom). Krvna grupa O i sekretorni status se takodje pominju kao genetski faktori rizika za peptičnu dijatezu.

Hronične bolesti - Jaka povezanost: hronične plućne bolesti, HRI, ciroza jetre, nefrolitiaza. Slaba povezanost: hiperparatiroidizam, koronarna arterijska bolest, policitemija vera, hronični pankreatitis.


Etiologija (duodenum)

Mnogi sekretorni poremećaji opisani:
•    bazalna i noćna sekrecija kiseline (uzrok nejasan, smatra se da može biti povezana sa infekcijom H. pylori)
•    pražnjenje želuca opisano je u izvesnog broja obolelih
•    sekrecija bikarbonata u duodenalnom bulbusu (takodje se povezuje sa infekcijom H. pylori).


Etiolpatogeneza (želudac)

Većina gastričnih ulkusa (kao i duodenalnih) se povezuje sa infekcijom H. pylori ili sa oštećenjem mukoze koje je nastalo delovanjem NSAIDs.

Ulkusi locirani u prepiloričnoj regiji, kao i oni locirni u telu želuca u pacijenata sa duodenalnim ulkusom ili ožiljkom, obično imaju patogenezu sličnu duodenalnim ulkusima. Sekrecija kiseline (bazalna i stimulisana) obično je normalna ili smanjena. Kada ulkus nastaje u uslovima male sekrecije kiseline, smatra se da oštećenje mukuzne odbrane ima značajno mesto.

Smatra se da kod nekih bolesnika poremećaji pilorusnog sfinktera praćeni duodenalno- gastričnim refluksom  imaju značajnu ulogu. Medjutim: iako je pokazano da žučne kiseline, lizolecitin i enzimi pankreasa mogu da dovedu do oštećenja mukoze, njihova uloga u patogenezi ulkusa nije još uvek sa sigurnošću potvrdjena. Usporeno pražnjenje želudačnog sadržaja opisano je u nekih, ali ne u svih pacijenata. Primećeno da osobe u kojih je narušena normalna pilorusna barijera (piloroplastika, gastroenterostomija) ćesto imaju superficijalni gastritis bez jasnih ulceracija, što je značajno dovelo u pitanje ulogu duodenalno-gastrićnog refluksa u patogenezi ulkusa želuca.

 
Helicobacter pylori

Najčešća infekcija. Transmisija of H. pylori sa osobe na osobu se ostvaruje oralno-oralnim ili feko-oralnim putem. H.pylori infekcija se povezuje sa:
   Hroničnim gastritisom – 90%
   PU – 95-100%
   Gastričnim karcinomom – 70%
   Gastričnim limfomom
   Refluksnim ezofagitisom
   Neulkusnom dispepsijom

Inicijalno označen kao Campylobacter pyloridis Gram- negativni bacil lociran u dubljim delovima mukusnog gela koji oblaže mukozu ili izmedju mukoznog sloja i epitela. Može biti pričvršćen za ćelije epitela, ali, u normalnim okolnostima, ne prodire u same ćelije. Tako je oblikovan da može da živi u agresivnom želučanom okruženju.  S-oblika (0.5 x 3 m veličine) sa flagelama. Inicijalno naseljava antrum, a potom migrira u proksimalnije segmente želuca.

Slike!

Genom H. pylori  je sekvencionoran 1997 i kodirano je 1500 proteina. Medju proteinima su i patogenetski faktori i faktori kolonizacije kao što su proteini spoljašnje membrane (Hop proteini), ureaze,  vakuolizirajući citotoksin (Vac A). Osim toga, većina sojeva H. pylori sadrži genomski fragment koji kodira cag pathogenicity island (cag-PAI). Nekoliko gena koji čine  cag-PAI (srp. Cag ostrvo patogenosti) kodira komponentu sekretornog ostrva tip IV (engl. component type IV secretion island) koja translocira Cag A u ćelije domaćina. Kada dospe u ćeliju Cag A aktiviše seriju ćelijskih dogadjaja koji su važni za ćelijski rast i produkciju citokina.

Prvi korak u infekciji H. pylori zavisi od pokretljivosti bakterije i njene sposobnosti da produkuje ureazu. Pod uticajem ureaze iz uree nastaje amonijak, što pretstavlja esencijalni korak u alkalizaciji ph okruženja. Drugi bakterijski faktori uključuju katalaze, lipaze, adhezine, faktor aktivacije Tr,  pic B (indukuje  citokine).

Različiti sojevi H. pylori se razlikuju prema sposobnostu da produkuju ove faktore (Cag A, Vac A, etc.) Moguće je da su različite bolesti koje se vezuju za infekciju H. pylori zapravo vezane za infekcije različitim sojevima sa različitim patogenim karakteristikama

H. pylori oštećuje protektivni mukus koji oblaže želudac i duodenum, što omogućava kiselini da prodre kroz ovaj zaštitni sloj i da dodje do osetljivog sloja želučanog zida ispod. Kiselina i bakterije svojim delovanjem dovode do nastanka ulceracije H. pylori opstaje u kiseloj želučanoj sredini zahvaljujući sekreciji enzima koji neutrališu kiselinu. Ovaj mehanizam omogućava  H. pylori da prodre u "safe" zonu-- protektivni mukusni omotač. Kada se tu nadje zahvaljujući svom spiralnom obliku ona “svrdluje” kroz omotač.

H.  pylori  je sposobna da nastani u želucu (Ureaza, omogućava bakteriji da opstane u kiseloj sredini, ali pod njenim delovanjem nastaje  i NH3, koji oštećuje ćelije epitela), dovede do oštećenja mukoze, Izbegne odbranu domaćina.

Različiti sojevi H. pylori produkuju različite faktore virulence: specifični fragment  bakterijskog genoma PAI kodira faktore virulence  Cag A pic B. Vac A, takodje obezbedjuje patogenost, mada ga ne kodira PAI.

Faktori virulence, zajedno s drugim bakterijskim konstituentima, mogu da izazovu oštećenje mukoze. Bakterija produkuje faktore koji deluju hemotaksijski na neutrofile i monocite, koji učestvuju u oštećenju epitela. H. pylori sintetiše proteaze i fosfolipaze koje razlažu glikoproteinsko – lipidni kompleks mukusnog gela i tako smanjuju efikasnost prve linije mukozne odbrane.  H. pylori eksprimira adhezine, koji olakšavaju vezivanje bakterije za ćelije epitela. Mada LPS gram-negativnih bakterija igra važnu ulogu u infekciji, LPS H. pylori LPS ima malu imunološku aktivnost u poredjenju sa LPS drugih bakterija. (Može izazvati hroničnu inflamaciju).

Faktori domaćina:
Inflamacijski odgovor na  H. pylori  uključuje angažovanje neutrofila, lymphocita (T,  B), makrofaga i plazma ćelija. Patogen izaziva lokalno oštećenje vezujući se za molekule MHC II eksprimirane na epitelnim ćelijama što dovodi do ćelijske smrti (apoptoze). Sojevi koji produkuju cag-PAI transmituju Cag A u ćelije domaćina što dovodi do oštećenja ćelije  i aktivacije ćelijskih puteva koji dovode do sinteze citokina.  nivo brojnih citokina: interleukin (IL) 1/, IL-2, IL-6, IL-8, tumor necrosis factor (TNF), interferon (IFN).

Infekcija H. pylori pokreće mukozni i sistemski humoralni odgovor, koji NE DOVODI do eradikacije bakterije, već do daljeg oštećenja ćelija epitela. Mehanizmi kojim još  H. pylori može da dovede do oštećenja ćelija epitela uključuju: produkciju u aktivisanim neutrofilima ROS ili NO i  apoptozu epitelnih ćelija kao rezultat interakcije sa T ćelijama (Th1) i interferonom-gama.

Nije jasno kojim mehanizmom infekcija želuca dovodi do PU duodenuma. Hipoteze: Gastrična metaplazija u duodenumu omogućava H. pylori  da se veže i da dovede do lokalnog oštećenja. Infekcija H. pylori u antrumu može da dovede do  produkcije kiseline,  aciditeta u duodenumu i lezije mukoze.[Bazalno i stimulisano:obrok, gastrin-releasing peptide (GRP) oslobadjanje gastrina]  je u osoba sa infekcijom H. pylori, a  broj somatostatin-sekretujuće D ćelije su redukovan. Infekcija H. pylori može da dovede  sekrecije kiseline posredstom direktnog i indirektnog delovanja  H. pylori i proinflamacijskih citokina (IL-8, TNF, IL-1) na G, D, i parijetalne ćelije. Infekcija H. pylori se povezuje sa  produkcije mukuznih bikarbonata u duodenumu.

“You get ulcer, not from what you eat, but from what’s eating you..!”

H. Pylori je gram negativni bacil S-oblika, Produkuje: ureaze, proteaze, citotoksin. Menja sekreciju želučane kiseline. Učestalost kolonizacija raste sa godinama: do 50% u osoba >50 godina.

Gastrični ulkus - makroskopski

Veličina – variabilna; 0.3 – 4 cm u prečniku. Oblik - okrugao do ovalnog. Jasno ograničen, čistih ivica (”punched-out area” sa čistom bazom). Margine u ravni okolne mukoze ili malo podignute zbog edema; mukoza je podrovana na krajevima

Makroskopski izgled
Oštro ograničen, veliki, mukozni defekt. Zrakasti mukozni nabori.
Da li hronični peptični ulkus podleže malignoj transformaciji ?


PU Duodenuma

Frekvenca = 4  X češći nego gastrični
Pik incidence = 40-te
Obično povezan sa hiperaciditetom


Komplikacije:

Krvarenje – Hronično Akutno, Fibroza - Strikturna obstrukcija,
Perforacija – Peritonitis, Gastrični karcinom (ne duodenalni).


Diagnoza

Endoskopija, Barijum – kontrastna x-radiografija, Biopsija – bakterija & malignitet. H.Pylori: Endoskopska citologija, Biopsija – Speciajlna bojenja, Kultura – teško, Ureazni test u izdahnutom vazduhu.


Terapija

•   Antibiotici: metronidazol, tetraciklini, claritromicin, amoksicilin
•   H2 blokatori: cimetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin
•   Inhibitori  protonske pumpe: omeprazol, lansoprazol, rabeprazol
•   Protektori želučane mukoze: bizmut subsalicilat


Tretman

Upotreba samo jednog medikamenta u terapiji hroničnog PU izazvanog H. pylori  SE NE PREPORUČUJE. Danas se preporučuje  2-nedeljni tretman koji se naziva TROJNA TERAPIJA “triple therapy” (2 antibiotika da ubiju bakterije i 1 supresor lučenja kiseline ili protektor želučane mukoze)


 
Podsetnik:

•   Peptički ulkus je oštećenje mukoze želuca ili duodenuma nastalo delovanjem kiseline  & digestivnih enzima.
•   Glavni uzročnik - H. pylori bacterium (H. pylori se može preneti sa osobe na osobu bliskim kontaktom ili kontaktom sa povraćenim sadržajem.)
•    Drugi važni uzročnk  - NSAID.
•   Faktori rizika – Začinjena hrana, stres.
•   Tretman - Kombinacija antibiotika i drugih lekova (inhibitori H pumpe, H2 blokatori) pretstavlja najefikasniji tretman PU izazvane  H. pylori .


PU: NSAIDs


NSAID najčešće korišćeni lekovi. (U USA više od 30 billion tableta se izda u apotekamat godišnje). Spektar morbiditeta izazvanog NSAIDs se kreće od nauzeje i dispepsije do ozbiljnih gastrointestinalnih komplikacija, kao što je PU koji se komplikuje krvarenjem i perforacijom ( 1.5% korisnika godišnje). S obzirom da nema upozoravajućih znakova, važno je identifikovati korisnike NSAID kod kojih  je povećan rizik za pojavu neželjena dejstva (čak ni 75 mg/d aspirina može da uzrokuje ozbiljne gastrointestinalne ulceracije). Poznati faktori rizika: starija životna dob, PU u anamnezi, istovremeno uzimanje glukokortikoida, visoke doze  NSAIDs, istovremeno uzimanje antikoagulanasa, ozbiljne sistemske bolesti. Mogući faktori rizika uključuju infekciju H. pylori, pušenje, konzumiranje alkohola.
 
Pgs imaju važnu ulogu u održavanju integriteta gastroduodenalne mukoze i u reparaciji nastalih oštećenja. Prekid sinteze Pgs dovodi do oštećenja mukozne odbrane i reparacije, i olakšava nastanak oštećenja.

Aspirin i mnogi NSAIDs su slabe kiseline koje ostaju u nejonizovanom lipofilnom obliku kada se nadju u kiseloj sredini želuca. U tim uslovima NSAIDs migriraju kroz lipidne membrane ćelija epitela, dovodeći do oštećenja ćelije kada budu zadržani intracelularno u jonizovanom obliku. NSAIDs takodje mogu da dovedu do promene površinskog mukoznog sloja, dozvoljavajući tako difuziju “unazad” H+ i pepsina, što vodi daljem oštećenju ćelija epitela.

“ Put your ‘heart’ in whatever you do.
Your life tomorrow,
will be the result of
your attitudes and the choices
you make today…”


Ukratko najvaznije (http://farmaceuti.com/tekstovi/?p=52)
« Last Edit: 07-03-2008, 15:26:47 by Bred »


 

ALIMS :: Ministarstvo zdravlja :: Farmaceutska komora :: RFZO :: Farmaceutski fakultet
Sajt info: Politika privatnosti :: Uslovi koriscenja :: Disclaimer
Tekstovi objavljeni na ovom sajtu su autorsko delo i zajednicko vlasnistvo vlasnika www.farmaceuti.com sajta i autora tekstova. Dalja distribucija tekstova dozvoljena je iskljucivo u nekomercijalne svrhe i uz jasno citiranje izvora i autora poruke, kao i internet adrese na kojoj se original nalazi. Za sve ostale vidove distribucije, obavezni ste da prethodno zatrazite odobrenje od vlasnika www.farmaceuti.com sajta ili autora teksta. Kompletnu odgovornost za sadrzaj objavljenih tekstova kao i posledice koje mogu nastati usled objavljivanja snose iskljucivo njihovi autori, ciji je pseudonim oznacen pored sadrzaja teksta.
Copyright © 2006-2019 "Farmaceuti.com", all rights reserved - sva prava zadrzana