posao spisak apotekacenovnik lekovakontakt

Author Topic: Sok  (Read 17531 times)

0 Members and 1 Guest are viewing this topic.

Offline Bred

  • The S[h]ef
  • Administrator
  • Doktor daktilografskih nauka
  • *******
  • Posts: 17763
  • Gender: Male
  • Ekser koji se istupi sam sebe bruka
    • Farmacija forum
Sok
« on: 13-12-2006, 13:11:19 »

ETIOPATOGENEZA ŠOKA

Homeostaza cirkulacije

Glavna funkcija cirkulacije je dopremanje oksigenisane krvi do perifernih tkiva u zavisnosti od lokalne potrebe.

Homeostaza cirkulacije zavisi od:
–   Minutnog volimena - Minutni volimen = frekfenca srca x udarni volumen
–   Srednjeg arterijskog pritiska (SAP) – SAP = dijastolni krvni pritisak + 1/3pulsnog pritiska

Krvni pritisak = minutni volumen x periferni otpor
Minutni volumen = frekvenca srca x udarni volumen



Regulacija krvnog pritiska preko baroreceptora
 
Refleks baroreceptora

Glavni baroreceptori lokalizovani su u karotidnom sinusu i aorti. Kada se krvni pritisak smanji baroreceptori se manje istežu, šalju impulse mnogo sporije u vazomotorni centar:
1. Redukuje se PSY stimulacija srca
2. Povećava se simpatička stimulacija srca, krvnih sudova, nadbubrežne žlezde (medule)
 Povećanje krvnog pritiska


Hormonska regulacija krvnog pritiska

•   Renin-angiotenzin sistem
–   Hipovolemija ili smanjen protok krvi kroz bubrege  sekrecija renina iz bubrega  produkcija  angiotenzina II  vazokonstrikcija (povećanje krvnog pritiska) i stimulacija sekrecije aldoste¬ro¬na  iz  kore nadbubrežne žlezde – retencija natrijuma i vode (povećanje volumena)
•   Adrenalin i noradrenalin
–   Simpatička stimulacija medule nadbrežne žlezde iz kardiovaskularnog centra povećava sekreciju ovih hormona  aktivacija beta receptora u srcu (više beta-1) i perifernih alfa receptora  pove¬ća¬nje frekfence i kontraktilnosti srca i vazokonstrikcija
•   Antidiuretički hormon
–   Dehidracija i/ili hipovolemija stimuliše sekreciju ADH  vazokonstrikcija i Reapsorpcija vode na nivou bubrega
•   Atrijalni natriuretički peptid
–   Povećan venski priliv stimuliše ćelije desne pretkomore na sekreciju ANP koji uzrokuje vazodilataciju i povećanu bubrežnu ekskreciju natrijuma i vode-smanjenje krvnog pritiska


 
Termin “ŠOK” prvi put pominje LeDran 1743. godine, govoreći o telesnoj reakciji na nagle udarce iz oružja. John Collins Warren (1800.) je dao prvu kliničku definiciju šoka: “A momentary pause in the act of death” Warren JC. Surgical pathology and therapeutics. Philadelphia: 1895. Samuel Gross -1872. godine  “A rude unhinging of the machinery of life” Gross SG. System of surgery: Pathological diagnostic, therapeutique, and operative. Philadelphia: Lea & Febiger; 1872




ŠOK


ŠOK je stanje u kome kardiovaskularni sistem nije u stanju da adekvatno omogući perfuziju tkiva. ŠOK – progresivna insuficijencija mikrocirkulacije.

UZROCI:
-   Slabost srca kao pumpe, poremećaj u krvnim sudovima (cirkulatorni sistem) ili smanjenje volumena može poremetiti tkivnu perfuziju.
- Neadekvatna pefuzija tkiva dovodi do:
–   Generalizovane hipoksije ćelija
–   Oštećenje ćelijskog metabolizma
–   Oštećenje tkiva, organa
–   SMRT!!!!




Stadijumi šoka

   Inicijalni stadijum – manja perfuzija tkiva, smanjenje MV, povećanje anaerobnog metabolizma, produkcija laktata
 
   Kompenzatorni stadjum – Reverzibilan, hipovolemija, stimuliše SNS koji dovodi do povećanja SVR, frekfence i MV srca, povećanje venskog priliva što sve zajedno kompenzuje smanjenu tkivnu perfuziju.

   Progresivni stadijum – Oštećenje kompenzatornih mehanizama-hipotenzija-smanjena perfuzija tkiva-ishemija-povećana produkcija mlečne kiseline-metabolička acidoza

   Ireverzibilni ili refraktarni stadijum – Nekroza ćelija i multipla organska disfunkcija - smrt!!!!!

 
Kompenzatorni mehanizmi

•   “Flight or fight response”
•   Aktivacija simpatičkog nervnog sistema - oslobađanje kateholamina
•   Aktivacija Renin-Angiotenzin sistema
•   Povećano oslobađanje glikokortikoida i mineralokortikoida

SNS – Neurohormonalni odgovor - stimulacija baroreceptora
- Povećanje frekfence srca
- Povećanje kontraktilnosti srca
- Vazokonstrikcija (povećanje SVR)
- Povećanje venskog priliva

SNS – Hormonski odgovor: Renin-angiotenzin-aldosteron sistem
- Smanjenje perfuzije bubrega
- Oslobađanje renina-angiotension I - angiotension II - snažan vazokonstriktor i
- Oslobađanje aldosterona iz kore nadbubrežne žlezde
- Retencija natrijuma i vode

SNS – Hormonski odgovor: Antidiuretički hormon
- Stimulacuja osmoreceptora u hipotalamusu
- Oslobađanje ADH
- Vazopresorni efekat - povećanje krvnog pritiska
- Povećana reapsorpcija vode na nivou tubula bubrega

SNS – Hormonski odgovor - kora nadbubrežne žlezde
- Oslobađanje ACTH iz adenohipofize
- Stimulacija kore nadbubrežne žlezde – oslobađanje glikokortikoida
- Povećanje glikemije za povećane metaboličke zahteve




Oštećenje kompenzatornog odgovora


- Smanjenje protoka krvi u tkivima – hipoksija ćelija
- Anaerobni  metabolizam
- Otok ćelija, oštećenje mitohondrija, nekroza ćelija      
- Ako smanjena perfuzija tkiva perzistira – ireverzibilno stanje – S M R T !!!!!   



PATOFIZIOLOGIJA ŠOKA


Oštećenje tkivne perfuzije nastaje kada postoji disproporcija između snabdevanja ćelija i zahteva ćelija za kiseonikom. Svi tipovi šoka uzrokuju smanjenu perfuziju tkiva i razvoja akutnog cirkulatornog oštećenja ili šok sindroma.

Ćelije prelaze sa aerobnog na anaerobni metabolizam  Produkcija mlečne kiseline  Smanjenje funkcije i otok ćelije  Membrana ćelije postaje propustljivija  Oštećenje Na+/K+ pumpa  Oštećenje mitohondrija  SMRT ĆELIJE 

Patofiziološke posledice šoka na sistemskom nivou
1.   Sistemska metabolička acidoza
2.   Smanjenje kontraktilnosti miokarda
3.   Smanjenje vaskularnog tonusa
4.   Smanjenje krvnog pritiska, venskog   priliva i minutnog volumena

Medijatori šoka

•   Toksini (endotoksini)
•   Oligo- i polipeptidi (faktori komplementa, opioidi, TNFα, interleukini)
•   Derivati masnih kiselina (metaboliti arahidonske kiseline - PG, leukotrijeni)
•   Razno (kalcijum, MDF)

Generalizovani šok

VITALNI ZNACI
-   Hypotenzija  < 90 mmHg
-   Srednji arterijski pritisak < 60 mmHg
-   Tahikardija: slab i jedva opipljiv -filiforman puls
-   Tahipneja - Respiratorna alkaloza
Mentalni status 
Smanjeno stvaranje urina - prerenalna akutna bubrežna insuficijencija

Organske promene u šoku

Mozak: Hipoksična encefalopatija
Srce: Smanjena kontraktilnost miokarda - smanjenje minutnog volumena
Pluća: ARDS - ”šokna pluća”
Bubreg: Ishemija-akutna tubularna nekroza-   prerenalna insuficijencija bubrega
Gastrointestinalni trakt: hemoragija i nekroza u GI mukozi; duodenalni ulkus, acutni pankreatitis
Jetra: smanjenje metaboličkih i detoksikacionih funkcija


Dijagnoza šoka: Srednji arterijski pritisak < 60 mmHg; Klinička hipoperfuzija vitalnih organa
GLAVNI TIPOVI ŠOKA

 
•   HIPOVOLEMIJSKI ŠOK
•   KARDIOGENI ŠOK
•   OPSTRUKTIVNI ŠOK
•   DISTRIBUTIVNI ŠOK
  - neurogeni
  - anafilaktički
  - septički
 


HIPOVOLEMIJSKI ŠOK

Smanjenje cirkulatornog volumena “Empty tank ”- smanjenje perfuzije tkiva.
ETIOLOGIJA: Krvarenje – spoljašnje i unutrašnje; Dehidratacija - povraćanje, dijareje, masivna diureza, teške traume, opekotine


Stadijumi hipovolemije
•   Inicijalni:
- Smanjenje tkivne perfuzije samo na ćelijskom nivou
- Razvija se kada se intravaskularni volumen smanji oko 15%

•   kompenzatorni:
-   Inicijalno povećanje frekfence srca i SVR kao rezultat oslobađanja kateholamina (Epi i Norepi) iz medule nadb. žl (SNS). Održava se MV i tkivna perfuzija – centralizacija krvotoka -autotransfuzija
-   Usled smanjenja kapilarnog hidrostatskog pritiska dolazi do prelaska intersticijske tečnosti u intravaskularni prostor- autoinfuzija
-   Vazoknstrikcija vena (venokonstrikcija) splanhnične regije – povećanje venskog priliva u srce – povećanje udarnog i minutnog volumena srca.
-   Aktivacija sistema RAA – vazokonstrikcija i povećana reapsorpcija Na i vode na nivou bubrega (bubrežna retencija soli i vode).
-   Hipovolemija stimuliše oslobađanje ADH - povećana reapsorpcija vode na nivou bubrega

•   Progresivni:
-   smanjenje 30-40%  ukupnog volumena krvi
-   Rizik od disfunkcije glavnih organa – multipla organska disfunkcija
-   Pad krvnog pritiska
-   Simptomi mogu biti specifični od strane oštećenog ograna: mozak, srce, bubreg, jetra, pluća...

•   Refraktorni:
-   Smanjenje >40% ukupnog volumena krvi (2000 ml)
-   Kompenzatorni mehanizmi nisu funkcionalni
-   Stadijum je ireverzibilan
-   Progresivno smanjenje tkivne perfuzije - agregacija eritrocita - tromboza u kapilarima - pogoršanje mikrocirkulacije. MV i tkivna perfuzija se smanjuju - smrt je neizbežna.

- Vazokonstrikcija arteriola i venula se povećava - progresivno oštećenje mikrocirkulacije - tkivna hipoksija - anaerobni metabolizam - metabolička acidoza - dilatacija arteriola, ali ne i venula - krv lako ulazi u mikrocirkulaciju, ali teško iz nje izlazi - sekvestracija krvi - porast krvnog pritiska u kapilarima - transudacija u interstic. prostor -smanjenje  volumena.- Hipoksija-anaerobni metabolizam - generalizovana metabolička acidoza, hipenergoza - ne funkcioniše Na/K pumpa - nagomilavanje Na i vode u ćeliju - edem ćelije, ulazi Ca u ćeiju - akt. Ca enzima - ireverz. oštećenje ćelije - NEKROZA ĆELIJA I MULTIPLA ORGANSKA DISFUNKCIJA


Patofiziologija hipovolemijskog šoka

Smanjenje intravaskularnog volumena  ↓ venskog priliva (preload)  ↓ punjenja komora  
↓ udarnog volumena   ↓ minutnog volumena  Neadekvatna tkivna perfuzija



















Smanjenje volumena telesnih tečnosti:
•   15% [750ml] - kompenzatorni mehanizmi održavaju MV
•   15-30% [750-1500ml] – hipo¬kse¬mija,  smanjenje krvnog pritiska
•   30-40% [1500-2000ml] – poremećaj kompenzatornih mehanizama – stanje teškog šoka i izražene metaboličke acidoze
•   40-50% - Refraktarni stadijum – SMRT!!!!
 

 
Simptomi hipovolemijskog šoka

•   Tahikardija i tahipneja
•   Slab i filiforman puls
•   Hipotenzija
•   Hladna koža
•   Promenjen mentalni status
•   Smanjeno stvaranje urina
Terapija hipovolemijskog šoka:
nadoknada volumena intravaskularne tečnosti

•   Infuzija tečnosti:
    - Rastvor kristaloida, koloida (albumin),   plazma ekspandera (dekstran)
•   Transfuzija krvi
 


KARDIOGENI ŠOK


Oštećena je sposobnost srca kao pumpe. Najznačajniji uzrok je infarkt miokarda leve komore (prednji). Šok se razvija kada se > 40% mase miokarda komora ošteti. Mortalitet je 80 % ili >

Uzroci kardiogenog šoka

 
- Infarkt miokarda (>40% oštećenja miokarda)
- Mehaničke komplikacije infarkta miokarda:
•   Ruptura papilarnog mišića!!!!
•   Ventrikularna aneurizma
•   Ventrikularna septalna ruptura
- Disfunkcija zalistaka (insuficijencija, stenoza)
 
- Opasne aritmije
- Plućna embolija
- Kardiomiopatije
- Tamponada
- Tenzioni pneumotoraks
 





Patofiziologija kardiogenog šoka

Oštećena sposobnost sistole leve komore  smanjenje udarnog volumena, smanjenje minutnog volumena, smanjenje krvnog pritiska, smanjenje tkivne perfuzije !!!!

Oštećena sposobnost sistole leve komore  nedekvatno pražnjenje leve komore u toku sistole 
↑ pritiska punjenja u levoj komori, ↑ pritiska u levoj pretkomori, ↑ plućnog kapilarnog pritiska, ↑ pulmonanog intersticijskog i intraalveolarnog edema !!!!


Simptomi kardiogenog šoka

- Koža: progresvna periferna vazokonstrikcija – hladna i bleda koža
- Krvni pritisak:  smanjenje krvnog pritiska
- Puls: slabo punjen, filiforman
- Smanjena renalna perfuzija - smanjeno stvaranje urina
- Plućni i periferni edemi
- Tahipnea

Terapija kardiogenog šoka

•   Povećano snabdevanje srca kiseonikom
–   Mehanička ventilacija
–   Reperfuzija koronarnih arterija
•   Povećanje minutnog volumena
–   Održavanje normalnog ritma – antiaritmici, kardioverzija
–   dopamine, epinefrin, norepinefrin)
–   Poboljšanje kontraktilnosti miokarda
•   Dobutamin, amrinon)
•   Smanjenje radnog opterećenja leve komore
–   Diuretici ili vazodilatatori

CILJ terapije je održavanje adekvatnog pritiska punjenja leve komora (LVEDP 14 to 18 mmHg), sma¬njenje SVR, povećanje kontraktilnosti miokarda, održavati optimalni odnos minutni volu¬men/ven¬ski priliv.


OPSTRUKTIVNI ŠOK

•   UZROCI   
–   Masivna embolija pluća
–   Tenzioni pneumotoraks
–   Tamponada srca
–   Disekantna aneurizma torakalne aorte

DISTRIBUTIVNI ŠOK

Neadekvatna je perfuzija tkiva zbog  poremećenog protoka krvi. Poremećena je distribucija intravasku¬lar¬nog volumena zbog oštećenja krvnih sudova. Srčana pumpa i volumen krvi su normalni, ali krv smanjeno dospeva do tkiva. Postoje tri tipa ovog šoka: neurogeni, anafilaktički i septički.


NEUROGENI ŠOK

Neurogeni šok je tip distributivnog šoka koji nastaje kao rezultat smanjenja ili supresije simpatičkog tonusa. Nastaje masivna vazodilatacija, smanjenje venskog priliva, smanjenje minutnog volumena. Neurogeni šok najređi tip šoka! Naziva se i vazogeni šok. Redukcija vazomotornog tonusa, koji se dešava na nivou vazomotornog centra u produženoj moždini dovodi do smanjenja vazokonstrikcije, nastaje generalizovana sistemska vazodilatacija. Masivna vazodilatacija je rezultat poremećene ravnoteže između stimulacije vaskularne glatke muskulature PSNS i SNS. Primarni indikatori su: vrlo nizak SVR, volumen krvi je nepromenjen, već je povećan kapacitet vaskularnog korita, izražena je aktivnost PSNS – bradikardija.

UZROCI: spinalna anestezija, povreda kičmene moždine, oštećena funkcija vazomotornog centra u odgovoru na hipoglikemiju ili lekove (sedativi, barbiturati, narkotici).

Patofiziologija neurogenog šoka

Oštećenje simpatičkog nervnog sistema  smanjenje simpatičnog tonusa  venska i arterijska vazodilatacija  smanjenje venskog priliva  smanjenje udarnog volumena  smanjenje minutnog volumena  smanjeno snabdevanja ćelija kiseonikom  oštećenje tkivne perfuzije  oštećenje ćelijskog metabolizma

Simptomi neurogenog šoka

•   Koža: izražena vazodilatacija- crveni i topli ekstremiteti,
•   Frekfenca srca: bradikardija- stimulacija PSNS
•   Krvni pritisak: Smanjenje krvnog pritiska –insuficijencija cerebralnog metabolizma
•   Telesna temperatura: hipotermija

Terapija neurpgenog šoka

- Povećanje vaskularnog tonusa i MV - fiziol r-or kada je krvni p <90mmHg -   korekcija  hipovolemije
- Povećanje vaskularnog tonusa - Vazopresorni lekovi - Alfa agonisti – povećanje tonusa krvnih sudo¬va ako je perfuzija neadekvatna (Dopamin, Adrenalin)
-   Održavanje frekfence srca (Atropin – terapija bradikardije)
- Terapija hipotermije – zagrevanje
- Održavanje adekvatne oksigenacije

ANAFILAKTIČKI ŠOK

Anafilaktički šok je tip distributivnog šoka koji nastaje kao rezultat alergijske reakcije na alergen. To je HIPERSENZTIVNA REAKCIJA KOJA UGROŽAVA ŽIVOT!!!!!!!!!!!! Uzroci anafilaktičkog šoka su supstance koje deluju kao antigeni: lekovi (penicilin), kontrastna sredstva, transfuzija krvi, ubodi insekata (pčele, ose), hrana.

Patofiziologija anafilaktičkog šoka

Prvi kontakt antigena sa organizmom – senzibilizacija – sinteza IgE antitela – vezivanje za mastocite i bazofilne leukocite. Ponovni kontakt organizma sa istim antigenom – anafilaktička reakcija. Rezultat izražene antigen-antitelo reakcije. Reakcija uzrokuje oslobađanje histamina, serotonina, bra¬di¬ki¬ni¬na i drugih medijatora  vazodi¬la¬ta¬cija i povećana kapilarna propustlji¬vost  drastičan i nagli pad krvnog pritiska. Medijatori (primarni i sekun¬dar¬ni) dovode do bronho¬kon¬strik¬cije, povećane bronhijalne sekrecije i peri¬bron¬hi¬jalnog edema - asfiksija




Simptomi anafilaktičkog šoka

Burna simptomatologija koja brzo progredira i može dovesti do s m r t i za nekoliko minuta.

- Cirkulatorni kolaps
Vazodilatacija - kapilarna prepunjenost  – smanjenje MV-nagla i drastična hipotenzija
Frekfenca srca: ekstremna tahikardija
- Respiratorni poremećaji
 Bronhokonstrikcija, bronhosekrecija i peribronhijalni edem – otežano disanje - ASFIKSIJA
 - Kožne manifestacije: urtikarija, eritem, pruritus, angioedem


Antišok terapija

Adrenalin – vazokonstrikcija i bronhodilatacija; Antihistaminici- zaustavljanje inflamatornog odgovora; Kortikosteroidi, bronhodilatatori – bronhodilatacija; Kiseonik.
SEPTIČKI ŠOK

Kompleks hormonskih i hemijskih supstanci koje se produkuju u organizmu kao odgovor na dejstvo endotoksina. Mikrorganizmi povećavaju vazoaktvne supstance (histamin i kinine) koji dovode do vazodilatacije. Patogeni mikrobi povećavaju protok krvi, a smanjuju sistemsku vaskularnu rezistenciju (povećanje MV, smanjenje SVR). Vazodilatacija uzrokuje niski SVR, niski dijastolni pritisak, prepunjenost kapilara, venodilataciju sa smanjenjem venskog priliva i kompenzatornu tahikardiju. Glavni problem je oštećenje ćelijskog metabolizma kiseonika koji dovodi do anaerobnog metabolizma i disfunkcije ćelija. Najčešći uzročnici septičkog šoka: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides, Proteus

•   SEPSA SA:
    - Hipotenzijom (sistolni krvni pritisak < 90 mmHg ili > 40 mmHg smanjen od normalne vrednosti)
    - Oštećenom tkivnom perfuzijom usled invazije mikroorganizama i poremećajem odbrambenih mehanizama.


Patofiziologija septičkog šoka

IMUNI / INFLAMATORNI ODGOVOR
Mikroorganizmi u organizmu  oslobađanje medijatora  aktivacija komplementa, kalikreina / kinina/ koagulacija i fibrinolčkog faktora trombocita, neutrofila i makrofaga  oštećenje endotelnih ćelija  disfunkcija organa

Patofiziologija teške sepse

Teška sepsa se karakteriše interakcijom tri  odgovora:
–   Aktivacija inflamacije
–   Aktivacija koagulacije
–   Oštećenje fibrinolize
Ovi odgovori praćeni su oslobađanjem proinflamatornih medijatora (citokina), prokoagulantnih faktora (enzima trombina) i inhibitorima fibrinolize (inhibitor-1 aktivatora plazminogena).


Faktori rizika za razvoj sepse

•   Ekstremne godine: <1 i >65 godina
•   hirurške / invazivne procedure
•   Malnutricija
•   Hronične bolesti - DM, hepatitis
•   Imunodeficijentni poremećaji
•   Oslabljen imuni status
–   AIDS, imunosupresina terapija, malignitet

Klinička slika septičkog šoka

•   Dve faze:
-“topli” šok (rana faza) - hiperdinamski odgovor- VAZODILATACIJA
-“hladni” šok (kasna faza) - hipodinamski odgovor-DEKOMPENZACIJA

Rani stadijum (Hiperdinamski ili “topli” šok)
Glavni problem je oštećenje ćelijskog metabolizma kiseonika koji dovodi do anaerobnog metabolizma i disfunkcije ćelija. Vazodilatacija uzrokuje niski SVR, niski dijastolni pritisak, prepunjenost kapilara, venodilataciju sa smanjenjem venskog priliva i kompenzatornu tahikardiju. Anaerobni  metabolizam dovodi do metaboličke acidoze sa kompenzatornom respiratornom alkalozom i tahipnejom.

Kasni stadijum (Hipodinamski ili “hladni” šok)
- Disfunkcija srca - kardiogeni šok - hipotenzija
   miokardni inhibitorni faktor
- Vazokonstrikcija i teško oštećenje tkivne perfuzije
- Izrazito oštećenje snabdevanja i iskorišćavanja kiseonika sa upadljivom metaboličkom acidozom
- Mortalitet od septičkog šoka je 60- 80%


Terapija septičkog šoka

 
- Otklanjanje uzročnika
- Rano otkrivanje i eradikacija infekcije
- Antibiotici
- Poboljšanje MV
- Fiziološki rastvor
- Inotropni lekovi (dobutamin)
- Vazoaktivni lekovi za povećanje SVR (dopamin, norepinefrin)
    - Oksigenoterapija
 


Nova terapija sepse

Protein C je vitamin K zavisna antikoagulacijska proteaza i uključena je u regulaciji stvaranja trombina i prevencije mikrovaskularnih tromboza. Aktiviran protein C ima antitrombotične, antiinflamatorne i profibrinolitičke osobine tako da potencijalno može korigovati poremećaje u sepsi.



“Izuzev nekoliko slučajeva, uzrok smrti pacijenata je pre odgovor organizma na infekciju, nego sama infekcija”, Sir William Osler, 1904.



 

ALIMS :: Ministarstvo zdravlja :: Farmaceutska komora :: RFZO :: Farmaceutski fakultet
Sajt info: Politika privatnosti :: Uslovi koriscenja :: Disclaimer
Tekstovi objavljeni na ovom sajtu su autorsko delo i zajednicko vlasnistvo vlasnika www.farmaceuti.com sajta i autora tekstova. Dalja distribucija tekstova dozvoljena je iskljucivo u nekomercijalne svrhe i uz jasno citiranje izvora i autora poruke, kao i internet adrese na kojoj se original nalazi. Za sve ostale vidove distribucije, obavezni ste da prethodno zatrazite odobrenje od vlasnika www.farmaceuti.com sajta ili autora teksta. Kompletnu odgovornost za sadrzaj objavljenih tekstova kao i posledice koje mogu nastati usled objavljivanja snose iskljucivo njihovi autori, ciji je pseudonim oznacen pored sadrzaja teksta.
Copyright © 2006-2019 "Farmaceuti.com", all rights reserved - sva prava zadrzana